| |
אירוע כשל
|
תרחיש\ פעילות
|
אילוץ התפעול
|
גורם הכשל
|
תגובה בפועל
|
תגובה ע"פ תכן לחסינות
|
ההנחיה במדריך
|
| 1 |
מכונת קפה |
מצב חריג |
|
|
|
2. להתריע שמתקן ההגשה אינו פנוי |
התרעה על מצב
חריג |
| 3 |
AF 447 |
טיסה במוד ידני |
טיסה במוד חירום, שמגביל את התנועה לפי הנחיות
בטיחות |
הטייס מביא את המטוס למצב הזדקרות |
המכונה מזהירה את הטייס בפני הזדקרות |
|
תצוגת הגורמים להתרעה |
| 31 |
אטם
ראש מנוע |
לוח המחוונים מראה שהמנוע מתחמם |
יש להבטיח שהנהג יבחין בחיווי הטמפרטורה החריגה |
הנהג לא מביט על לוח המחוונים |
הנהג ממשיך לנסוע למרות החיווי |
הפקת התרעה קולית שמאלצת את תשומת לב הנהג |
אבטחת תשומת לב לאירוע |
| |
|
הנהג מבחין בחיווי התחממות המנוע |
יש להבטיח שהנהג יעריך נכון את הסיכון שבהמשך נסיעה
במצב שהמנוע מתחמם |
הנהג טועה בהערכת הסיכון |
הנהג ממשיך לנסוע |
הפקת חיווי לזמן הנותר עד לגרימת נזק משמעותי |
תצוגת זמן החסד |
| |
|
המדחום אינו מראה שהמנוע מתחמם |
המדחום צריך לייצג את חום המנוע נאמנה |
המדחום מראה שהטמפרטורה לכאורה בגבולות הסביר |
הנהג ממשיך לנסוע |
אבטחת אמינות החיוויים המצביעים על סיכונים |
אבטחת אמינות ההתרעות |
| 32 |
תאורת
חירום |
מצב טעינה |
הסוללה חייבת להטען |
תקלה בסוללה |
הסוללה אינה נטענת |
בדיקה וחיווי למצב הסוללה |
אבטחת תשומת לב למצב החריג |
| 44 |
טילים
בנהריה |
התגוננות בפני טילי אויב |
בזמן הפגיעה, התושבים צריכים להיות במחסה. לפני
הנפילה, התושבים צריכים לדעת את מיקום הנפילה ואת העיתוי הצפוי |
אנדריי לא היה מודע למיקום ולמועד נפילת הטיל |
אנדריי לא הגיב לאזעקה |
ההתרעה צריכה לכלול מידע לגבי מיקום ועיתוי הפגיעה. |
מידע בהתרעות |
| 45 |
טעות במינון |
מעקב אחר מצב הילדה |
התרעה במקרה של החמרה במצב |
האחות ניתקה את המוניטור |
המוניטור הושבת |
תהליך לאבטחת התרעה מבלי להפריע לצוות הרפואי |
מניעת התרעות מטרידות |
| 47 |
התרעת
ציפורים |
מעקב מכ"ם אחר הפעילות האוירית |
המכ"ם צריך להתריע על שיגור טילים, ולא להתריע
על תנועה של צפורים |
אלגוריתם בדיקת המסלול לא הותאם לזהות להקת ציפורים |
התרעת שווא |
מערכות התרעה צריכות להבחין בין איום לבין רעש. |
אמינות ההתרעות |
| 49 |
הבריחה
מהכלא |
הפעלת התרעה אלקטרונית. |
התרעה צריכה לפעול אך ורק במצב של נסיון בריחה. |
התרעות שווא |
הסוהרים התעלמו מההתרעה |
הסוהרים לא יתעלמו מהתרעות, כאשר אין התרעות שווא. |
מניעת התרעות טורדניות |
| 52 |
טוסטר אובן |
הפעלת טוסטר |
יש לאפשר הפעלת הטוסטר עם טיימר בלבד |
המכונה מאפשרת להפעיל אותה ללא הגבלת
זמן |
נשכח במצב פעולה |
אין לאפשר טעות מסוג זה |
תצוגת זמן חסד |
| 53 |
אפגניסטן |
נורית "סוללה חלשה" |
להחליף בעוד מועד |
המפעיל לא ידע מתי זה "בעוד מועד" |
החלפה מיידית, תוך כדי ביצוע המשימה |
המנעות ממשימות תחזוקה במהלך תפעול שוטף |
תצוגת זמן חסד |
| 58 |
קציעות |
פניה שמאלה בצומת לא מוסדרת במצב ראות מוגבלת |
יש להקפיד על מרחק בלימה המותאם לתנאי הראות |
הנהגים בנגב אינם מורגלים לנהוג בתנאי ראות גרועים |
מרחק הבלימה שנשמר היה קצר מדי |
התרעה על מרחק בלימה קצר מדי |
התרעה על מצב
חריג |
| 62 |
החלקרח וורשה |
הגעה לנחיתה |
לפי כיוו ועוצמת הרוח |
דיווח מצב הרוח ממגדל הפיקוח לא היה מעודכן |
הגעה במהירות גבוהה מדי, ונגיעה מאוחרת מדי במסלול |
חישוב מהירות בקצה מסלול |
מידע מקדים למפעילים |
| |
|
המשך תהליך הנחיתה |
להשלים את תהליך הנחיתה רק כאשר התנאים מאפשרים זאת |
לטייסים לא היה מידע לגבי הסיכון הכרוך בהמשך תהליך הנחיתה |
הטייסים המשיכו בתהליך, למרות הסיכון |
המכונה צריכה לספק למפעילים מידע שיאפשר להם להחליט נכון. |
זמן חסד |
| 64 |
שייטת 11 |
סחף |
הספינה צריכה לשוט במסלול מוכר ובטוח |
השייטים לא היו מודעים לסחף |
הספינה נסחפה |
|
מידע למפעיל |
| |
|
התמצאות במרחב |
השייטים צריכים לדעת איפה הם נמצאים |
חוסר אמון בטכנולוגיה |
השייטים טעו בהבנת מיקומם |
הזדהות במרחב |
מידע למפעיל |