תיאור המערכת ואופן השימוש בה
בית הכלא לנשים ברמה בינונית במדינת אורגון בארה"ב. שתי גדרות מנעו בריחה של האסירות. הראשונה עם מערכת זיהוי התנועה ליד הגדר – אמורה להתריע אם מתקרב אליה מישהו. השנייה בגובה 6 מטר, ללא הגנה אלקטרונית.
תיאור אירוע הכשל
האסירה דיאנה דוואנס הבחינה ברמה הגבוהה של התרעות שווא והחליטה לנסות לברוח. כפי שצפתה, גלאי התנועה זיהה אותה והפעיל את ההתרעה. לאחר מכן היא עברה גם את הגדר השנייה ונעלמה. הסוהרים שהגיעו לגדר לא הבחינו במשהו יוצא דופן וחזרו לשגרה. הם הבחינה בהיעדרה רק בספירה של הערב.
ניתוח הכשל
המערכת הייתה רגישה מאוד וציפורים שהתעופפו קרוב לגדר, או הרוח שהזיזה אותה, ייצרו התרעות שווא בתדירות גבוהה מאוד. השומרים/שומרות בבית הסוהר התרגלו להתרעות וכבר לא מיהרו בכל פעם, אלא רק מילאו את הנוהל של לגשת לגדר, לראות שהכול בסדר ולחזור למקומם. בחצר בית הכלא לא הייתה שמירה ע"י שומרים.
תהליך הפקת הלקחים
לא ידוע על תהליך הפקת הלקחים במקרה זה.
מידע נוסף
S. Casey – Never Cry Wolf chapter in Set Phasers on Stun and Other True Tales of Design, Technology, and Human Error,
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | הפעלת התרעה אלקטרונית. | התרעה צריכה לפעול אך ורק במצב של נסיון בריחה. | התרעות שווא | הסוהרים התעלמו מההתרעה | הסוהרים לא יתעלמו מהתרעות, כאשר אין התרעות שווא. |
מניעת התרעות טורדניות |