אירוע כשל מספר 62: מטוס איירבאס 320 בטיסה 2904 של לופטהנזה לא עצר בנחיתה בוורשה

דווח על ידי: אבי הראל      בתאריך: 22 באפריל, 2014 

תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה

המטוס, בטיסה 2904 מפרנקפורט עמד לנחות ברוח צד.

תאריך:  בספטמבר, 1993

תיאור אירוע הכשל

המטוס לא הגיע לנחיתה במהירות הנכונה, לא הצליח לבלום, ונאלץ להטות ימינה כדי להמנע מפגיעה בקצה המסלול. המטוס הגלגל ועלה בלהבות.

ניתוח הכשל

הדיווח על תנאי הרוח לא היה מעודכן. בפועל, הרוח היתה גבית. לפיכך, מהירות ההגעה היתה גבוהה מדי, והגלגלים נגעו במסלול מאוחר מדי. גם לאחר שהגלגלים נגעו במסלול, בגלל רוח הגב, הלחץ על הגלגלים היה נמוך מדי בכדי להפעיל אל בלמי האויר. בנוסף, הגלגלים החליקו על המסלול הרטוב, ולכן הם לא הסתובבו במהירות מספקת בכדי להפעיל את בלמי הגלגלים.

הנזק

אחד הטייסים נהרג מהחבטה. אחד הנוסעים התעלף ולא הצליח לצאת לפני שהמטוס נדלק.

תהליך הפקת הלקחים

איירנאס הורידה את סף הלחץ שמפעיל את בלמי הגלגלים

מידע נוסף

http://en.wikipedia.org/wiki/Lufthansa_Flight_2904

אירועי הכשל

 

תרחיש\ פעילות

אילוץ התפעול

גורם הכשל

תגובה בפועל

תגובה ע"פ תכן לחסינות

ההנחיה במדריך

1 הגעה לנחיתה לפי כיוו ועוצמת הרוח דיווח מצב הרוח ממגדל הפיקוח לא היה מעודכן הגעה במהירות גבוהה מדי, ונגיעה מאוחרת מדי במסלול חישוב מהירות בקצה מסלול מידע מקדים למפעילים
2 המשך תהליך הנחיתה להשלים את תהליך הנחיתה רק כאשר התנאים מאפשרים זאת לטייסים לא היה מידע לגבי הסיכון הכרוך בהמשך תהליך הנחיתה הטייסים המשיכו בתהליך, למרות הסיכון המכונה צריכה לספק למפעילים מידע שיאפשר להם להחליט נכון. זמן חסד

הדמיה

הנחיות לעריכת אירוע 

רשימת האירועים - בחר דף:   1- 2- 3- 4- 5- 6- 7 - 8- 9- 10- 11- 12- 13- 14- 15- 16- 17- 18- 19- 20

באתר  במודל  במדריך  בתיקוף  במאגר      אתר זה נערך ומתחוזק על ידי אבי הראל - ארגולייט.    למידע נוסף, נא לשלוח אימייל לכתובת  ergolight@gmail.com .    דף זה עודכן בתאריך 04 Jan 2015.