תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה
מערכת ניטור רפואי
תאריך: יוני 2001
תיאור אירוע הכשל
המוניטור לא התריע, ומצב הילדה התדרדר
ניתוח הכשל
האחות כיבתה את המוניטור, כי הצפצופים הפריעו
הנזק
הילדה נשארה משותקת לכל החיים
תהליך הפקת הלקחים
לא ידוע על תהליך הפקת לקחים
מידע נוסף
http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-2468816,00.html
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | מעקב אחר מצב הילדה | התרעה במקרה של החמרה במצב | האחות ניתקה את המוניטור | המוניטור הושבת | תהליך לאבטחת התרעה מבלי להפריע לצוות הרפואי |
מניעת התרעות מטרידות |