אירוע כשל מספר 31: נשרף אטם ראש מנוע

דווח על ידי: אבי הראל     בתאריך: 30 במרץ, 2014  

תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה

מכונית פרטית

תאריך: מדי פעם

תיאור אירוע הכשל

בעקבות דליפת נוזל צינון, המנוע מתחמם מדי. בהמשך, כשהטמפרטורה גבוהה מדי, אטם ראש המנוע נשרף. התופעה היא של עשן ואו קיטור שיוצא מהמנוע.

ניתוח הכשל

הכשל יכול לנבוע ממספר סיבות:

  1. טעות בתפיסת המצב: הנהג לא הביט בלוח המחוונים ולא הבחין בכך שהמנוע מתחמם

  2. טעות בשיקול דעת: הנהג המשיך לנסוע, למרות שהבחין בכך שהמנוע מתחמם, מכיוון שטעה בהערכת הסיכון

  3. שגיאה בתכן ההתרעות: המדחום לא הראה שהמנוע מתחמם, בגלל טעות בתכן החיישן

הנזק

אלפי שקלים בכל אירוע כזה

תהליך הפקת הלקחים

בעיה בהעברת הידע לאנשים אחרים. כל אחד צריך ללמוד מהטעויות של עצמו.

מידע נוסף

אירועי הכשל

 

תרחיש\ פעילות

אילוץ התפעול

גורם הכשל

תגובה בפועל

תגובה ע"פ תכן לחסינות

ההנחיה במדריך

1 לוח המחוונים מראה שהמנוע מתחמם יש להבטיח שהנהג יבחין בחיווי הטמפרטורה החריגה הנהג לא מביט על לוח המחוונים הנהג ממשיך לנסוע למרות החיווי הפקת התרעה קולית שמאלצת את תשומת לב הנהג תכן האינטראקציה: אבטחת תשומת לב לאירוע
2 הנהג מבחין בחיווי התחממות המנוע יש להבטיח שהנהג יעריך נכון את הסיכון שבהמשך נסיעה במצב שהמנוע מתחמם הנהג טועה בהערכת הסיכון הנהג ממשיך לנסוע הפקת חיווי לזמן הנותר עד לגרימת נזק משמעותי תצוגת זמן החסד
3 המדחום אינו מראה שהמנוע מתחמם המדחום צריך לייצג את חום המנוע נאמנה המדחום מראה שהטמפרטורה לכאורה בגבולות הסביר הנהג ממשיך לנסוע אבטחת אמינות החיוויים המצביעים על סיכונים אבטחת אמינות ההתרעות

הנחיות לעריכת אירוע 

רשימת האירועים - בחר דף:   1- 2- 3- 4- 5- 6- 7 - 8- 9- 10- 11- 12- 13- 14- 15- 16- 17- 18- 19- 20

באתר  במודל  במדריך  בתיקוף  במאגר      אתר זה נערך ומתחוזק על ידי אבי הראל - ארגולייט.    למידע נוסף, נא לשלוח אימייל לכתובת  ergolight@gmail.com .    דף זה עודכן בתאריך 01 Jan 2015.