אירוע כשל מספר 64: אסון שייטת 11 בנקודת הונדה

אירוע שבו איבד צי ארצות הברית את המספר הגדול ביותר של ספינות בעת שלום.

הוכנס על ידי: אבי הראל       בתאריך: 24 באפריל, 2014  

תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה

הספינות, היו בדרכן מסן פרנסיסקו לסן דיאגו. השייטת מנתה ארבעה-עשרה משחתות, כולן מדגם Clemson, שהיו בשירות פחות מחמש שנים.

בשעה 21:00 הספינות פנו מזרחה, מתוך כוונה להיכנס לתוך תעלת סנטה ברברה.

הספינות נווטו על פי חישוב ולא על ידי תצפית, והערכת מיקומן נעשתה על פי כיוון השייט וחישוב המהירות, כפי שנמדדה לפי סיבובי המדחף. באותו זמן היה הניווט על ידי משואות רדיו חדש יחסית וטרם זכה לאמון רב.

תאריך: 8 בספטמבר, 1923

תיאור אירוע הכשל

תשע משחתות עלו על שרטון בשל טעות ניווט, בעת ששטו במהירות של 20 קשר באזור הונדה פוינט, כמה קילומטרים מהצד הצפוני של תעלת סנטה ברברה לחופי קליפורניה.

ניתוח הכשל

 במשחתת "Delphy" היה מקלט רדיו לשם ניווט, אולם הנווטים התעלמו מדיווחיו מתוך הנחה שהם שגויים. לא נעשה גם שימוש במדידות עומק, שכן לשם ביצוע מדידות אלו היה צריך להאט את הספינות.

מוקדם יותר באותו יום עלתה ספינת הדואר מונעת בקיטור בשם "Cuba" על שרטון באותו אזור. יש הסבורים ששתי התקריות קשורות לזרמים יוצאי דופן בתעלת סנטה ברברה שנגרמו עקב רעידת אדמה שאירעה שבוע קודם כן בטוקיו.

הנזק

באסון נהרגו עשרים ושלושה מלחים ושבע מהמשחתות נהרסו לחלוטין.

תהליך הפקת הלקחים

בית המשפט של הצי, שחקר בפרשה, פסק כי האשמה בתאונה נחה על כתפי רב החובל והנווטים. כמו כן הוטלה האשמה על כתפיהם של כל רבי החובלים של האוניות המעורבות, על פי המסורת שלפיה בראש ובראשונה רב החובל אחראי על ספינתו, גם אם היא חלק משייטת.

מידע נוסף

http://he.wikipedia.org/wiki/%D7%90%D7%A1%D7%95%D7%9F_%D7%94%D7%95%D7%A0%D7%93%D7%94_%D7%A4%D7%95%D7%99%D7%A0%D7%98

אירועי הכשל

 

תרחיש\ פעילות

אילוץ התפעול

גורם הכשל

תגובה בפועל

תגובה ע"פ תכן לחסינות

ההנחיה במדריך

1 סחף הספינה צריכה לשוט במסלול מוכר ובטוח השייטים לא היו מודעים לסחף הספינה נסחפה   מידע למפעיל
2 התמצאות במרחב השייטים צריכים לדעת איפה הם נמצאים חוסר אמון בטכנולוגיה השייטים טעו בהבנת מיקומם הזדהות במרחב מידע למפעיל
      קונצנזוס     מניעת הטיות

התוצאה

הנחיות לעריכת אירוע 

רשימת האירועים - בחר דף:   1- 2- 3- 4- 5- 6- 7 - 8- 9- 10- 11- 12- 13- 14- 15- 16- 17- 18- 19- 20

באתר  במודל  במדריך  בתיקוף  במאגר      אתר זה נערך ומתחוזק על ידי אבי הראל - ארגולייט.    למידע נוסף, נא לשלוח אימייל לכתובת  ergolight@gmail.com .    דף זה עודכן בתאריך 04 Jan 2015.