| |
אירוע כשל
|
תרחיש\ פעילות
|
אילוץ התפעול
|
גורם הכשל
|
תגובה בפועל
|
תגובה ע"פ תכן לחסינות
|
ההנחיה במדריך
|
| 1 |
מכונת קפה |
הכנות להפעלה |
לא לאפשר
הכנסת כוס מבחוץ |
המשתמש אינו יודע אם הוא צריך להכניס כוס למתקן
ההגשה |
המשתמש מכניס כוס פלסטיק למתקן ההגשה |
המכונה צריכה למנוע מהמשתמש את האפשרות להכניס כוס מבחוץ |
שכבה 2 - מניעת איומם
אזהרות לפני חריגות |
| 2 |
Torrey Canyon |
בתרחיש ניהוג אוטומטי, |
המפעיל חייב לדעת את מוד התפעול |
המכונה אינה מספקת חיווי למצבה |
חיווי פסיבי, העדר קליקים של הג'ירו |
חיווי ברור למצב הניהוג |
שכבה 2 - מניעת איומם
אזהרות לפני חריגות |
| 3 |
AF 447 |
טיסה במוד ידני |
טיסה במוד חירום, שמגביל את התנועה לפי הנחיות
בטיחות |
הטייס מביא את המטוס למצב הזדקרות |
המכונה מזהירה את הטייס בפני הזדקרות |
|
שכבה 2 - מניעת איומם |
| 4 |
תדלוק
בסולר |
הנהג מבקש לתדלק בבנזין |
לרכב הפרטי, ניתן לתדלק בבנזין בלבד |
מתוך הרגל לתדלוק רכב צבאי, הנהג מכניס את ידית
התדלוק בכח |
הידית נכנסה לפייה, והתדלוק התאפשר |
פיית התדלוק ברכב היתה צריכה למנוע את הכנסת ידית התדלוק |
שכבה 2 - מניעת
איומים |
| 5 |
צאלים א' |
הקש"א מבקש להפעיל אש על "שושי" |
הפעלת הסיוע צריכה להיות על פי תכנית. לאחר כיבוש
נ.ג. 344, הפעלת הסיוע היתה צריכה להיות בעזרת מילת ההפעלה "חבש" |
בטעות, הקש"א השתמש במילת ההפעלה "זמביה". |
ירי על נ.ג. 344 |
אם המערכת מבצעת מעקב אחר מהלך התרגיל, היא יכולה להתריע על חריגה מהתכנית. |
שכבה 2 - מניעת
איומים |
| |
|
כנ"ל |
אין לאפשר ירי על המסתייע |
הקש"א פקד ירי על המסתייע |
הפגז פגע בחיילים מכח המסתייע |
אם המערכת בודקת את נקודת הפגיעה המתוכננת, היא יכולה להתריע על כך שחיילים
של הכח המסתייע נמצאים שם. |
אזהרות לפני חריגות |
| 7 |
TV RC |
תפעול שגרתי: הדלקת המסך |
בתרחיש תפעול שגרתי, לא ניתן לכבות את הממיר |
המשתמש לחץ על מקש ההפעלה כאשר השלט היה במצב ממיר |
כיבוי הממיר |
בתהליך תפעול שגרתי, תפעול המקשים הוא על פי האילוץ בלבד. (מניעת טעות
מצב) |
שכבה 2 - מניעת איומם
אזהרות לפני חריגות |
| |
|
תפעול שגרתי: סריקת תחנות בממיר |
בתרחיש תפעול שגרתי, לא ניתן לשנות את מוד המסך, או
לשנות את כיוון התחנות במסך |
המשתמש לחץ על מקשי סירקת תחנות כאשר השלט היה במצב
מסך |
ניתוק המסך מהממיר |
בתהליך תפעול שגרתי, תפעול המקשים הוא על פי האילוץ בלבד. (מניעת טעות
מצב) |
שכבה 2 - מניעת איומם
אזהרות לפני חריגות |
| |
|
תפעול שגרתי: כיבוי המסך |
בתרחיש תפעול שגרתי, לא ניתן לכבות את הממיר |
המשתמש לחץ על מקש ההפעלה כאשר השלט היה במצב ממיר |
כיבוי הממיר |
בתהליך תפעול שגרתי, תפעול המקשים הוא על פי האילוץ בלבד. (מניעת טעות
מצב) |
שכבה 2 - מניעת איומם
אזהרות לפני חריגות |
| 8 |
צאלים ב' |
הצוות היה אמור לתרגל ירי יבש |
יש להתאים את אופן הירי לתרחיש |
הצוות ירי באש חיה |
הפגז פגע בחיילי ביום האויב |
אם התפעול הוא על פי תרחיש שמוגדר במפורש, ואם המערכת בודקת את התרחיש
הפעיל, אז המערכת יכולה להתריע על אי התאמת הפעילות לתרחיש. |
שכבה 2 -
מניעת איומים |
| |
|
כנ"ל |
אין לאפשר ירי על המסתייע |
הצוות ירי באש חיה |
הפגז פגע בחיילי ביום האויב |
אם המערכת היתה בודקת פעילות על פי האילוץ, היא היתה מתריעה על כך
שעומדים לירות על המסתייע. |
אזהרות
לפני חריגות |
| 10 |
בורסה |
הפקת פקודת מכירה |
פקודות מכירה בערכים חריגים מחיבים אישור מיוחד של
ההנהלה |
טעות בערך הנומינלי של הפקודה |
השערים ירדו באופן חריף |
בדיקות סבירות ותהליך אישור חריגים |
אזהרות
לפני חריגות |
| 11 |
טוקאימורה |
תהליך שגרתי של ערבוב אורניום מומס בתהליך ההעשרה |
שימוש במיכלי עירבוב תקניים |
חריגה מהנהלים לצורך התייעלות |
ריאקציה גרעינית |
יש צורך לשלב הסברים והתראות לגבי המשמעות של הפרת הוראות הבטיחות. יש צורך
בתכן מנגנוני התרעה לרמות ממונות לגבי חריגה מנהלים. |
אזהרות
לפני חריגות |
| 12 |
Therac 25 |
תרחיש הקרנת אלקטרונים |
אינטרלוק בתוכנה |
במצב קצה, האינטרלוק לא עבד |
קרן אלקטרונים בעוצמה פי 100 מהמתוכנן |
אזהרות בפני חריגות |
אזהרות
בפני חריגות |
| 14 |
מזגן |
הצבת פרמטרים להפעלה |
הפרמטרים צריכים להתאים לכוונת המפעיל |
לחיצה בטעות על לחצן השהיה |
משוב רגיל |
התרעה לגבי אירוע חריג |
אזהרות בפני חריגים |
| 17 |
TMI |
פעילות שגרתית בהפקת אנרגיה |
אין לבצע פעילויות תחזוקה במהלך פעילות שגרתית |
סגירת מערכת צינון שמשמשת לגיבוי לצורך תחזוקה |
המערכת רגישה לתקלות במערכת הצינון |
התרעה על חריגה מהאילוץ |
אזהרות בפני חריגים |
| 26 |
ברז מים
חמים |
ערבוב מים חמים וקרים במקלחת |
אסור שטמפרטורת המים תעלה על 45 מעלות |
המים יכולים להגיע בטמפרטורה של עד 80 מעלות |
מדי פעם, כוויה |
הגבלת בטיחות |
אילוץ לתחום בטיחות |
| 42 |
מכותבים
באימייל |
ציון רשימת התפוצה באימייל |
המשתמש צריך להיות מודע לאופן (השדה) בו יופיעו חברי
הקבוצה |
חוסר תשומת לב, עקב מיקוד בנושאים אחרים הקשורים
לעריכת המכתב, כולל כותרת, תוכן, צורה ועוד. |
המכתב מופץ לפני שאני מבחין בטעות |
להגדיר מראש את הקבוצה, עם מאפייני סיווג, שיקבעו את רמת החשיפה. |
מניעת טעויות מפעיל |
| 43 |
כתובת
בג'ימייל |
הקלדת כתובת אימייל |
המשתמש חייב לוודא שהכתובת היא של האדם הנכון |
ג'ימייל סלחני ואינו מתייחס ברצינות לטעויות מסוג
זה. |
הכתובת שגויה |
אילוץ לבחירה מפורשת מתוך רשימה, או בקשה לאישור. |
מניעת טעויות מפעיל |