אירוע כשל מספר 4: תדלוק סולר במקום בנזין

ייעוד המערכת: האירוע אירע ברכב פרטי.

אופי התפעול בתנאים נורמליים: תדלוק דלק מסוג בנזין לצורך הפעלה תקינה של המנוע ונסיעה ממקום למקום.

תיאור אירוע הכשל:  בערב שבת בשעה מאוחרת נכנס המשתמש לתחנת הדלק לצורך תדלוק לפני נסיעה למרכז. לאחר הזנת פרטי אמצעי התשלום ומספר הרכב הוציא את ידית התדלוק של הסולר וניגש אל פיית התדלוק של הרכב. ידית התדלוק לא נכנסה לפייה באופן תקין והייתה תחושה שמשהו לא בסדר. עם זאת הופעל כוח ע"י המשתמש ולבסוף הצליח לדחוף את ידית התדלוק לפיה. למרות שהמצב לא יצר הגיון, והרגיש שונה מהרגיל המשיך תהליך התדלוק עד שחברתו העלתה את השאלה האם לא צריך לתדלק מהמשאבה השנייה? כאשר הועלתה השאלה, הובנה הבעיה והתדלוק הופסק באופן מיידי.

הנזק

המכונית נגררה בעזרת שני אנשים נוספים הצידה, מיכל הדלק רוקן, ולאחר מכן תודלק מחדש בבנזין.

ניתוח הכשל

המשתמש היה רגיל לתדלק רכבים צבאיים בסולר, בתחנות בהן לא היתה בחירה בין משאבות.

תהליך הפקת הלקחים

לא נעשה ניסיון להפיק לקחים בעקבות האירוע, במטרה למנוע את הכשל הבא.

אירועי הכשל

	תרחיש\ פעילות	אילוץ התפעול	גורם הכשל	תגובה בפועל	תגובה ע"פ תכן לחסינות	ההנחיה במדריך
1	הנהג מבקש לתדלק בבנזין	לרכב הפרטי, ניתן לתדלק בבנזין בלבד	מתוך הרגל לתדלוק רכב צבאי, הנהג מכניס את ידית התדלוק בכח	הידית נכנסה לפייה, והתדלוק התאפשר	פיית התדלוק ברכב היתה צריכה למנוע את הכנסת ידית התדלוק	מניעת הסחה שכבה 2 - מניעות איומים סמויים
					תיאום בין יחידות	אבטחת תיאום
		תיאום בין מכלולים			תיאום בין מכלולים	אבטחת תיאום בין מכלולים
					תיאום מפעיל-מכונה	אבטחת תיאום מפעיל- מכונה
					תרגול תפעול במצב החריג	התמודדות עם הרגלים