אירוע כשל מספר 3: התרסקות מטוס איירבאס 380 בטיסה  AF 447

תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה

טיסת לילה מריו דה ז'נרו לפריס.

תיאור אירוע הכשל: 

המטוס נכנס לאזור טורבולנטי באזור קו המשווה. חיישני המהירות מתכסים קרח ומפסיקים לפעול. המטוס עובר אוטומטית למצב של ניהוג ידני. מ"מ הטייס הראשי מפעיל גופי חימום להפשרת חיישני המהירות. בהמשך, הוא מנסה להביא את המטוס לגובה רב, מעל לאזור הטורבולנטי. הוא מושך את מוט ההיגוי עד הסוף ומתעלם מהתרעות ההזדקרות החוזרות ונשנות. טייס המשנה, המנוסה יותר, אינו מודע לכך שהטייס הראשי, המנוסה פחות, מושך את מוט ההיגוי עד הסוף.

ניתוח הכשל

במטוס זה, שני הטייסים משפיעים על ההיגוי, כאשר ההיגוי בפועל הוא הממוצע של השניים. הטייס הראשי לא היה מיומן בניהוג ידני בגובה רב, במצבי חירום, ונהג על פי הנסיון במצב המראה. הטייס המשני המשיך לנהוג כרגיל. שניהם התייחסו את ההתרעות החוזרות כאל התרעות שווא.

הנזק

המטוס מזדקר, עד למצב של אובדן שליטה, ומאבד גובה עד להתרסקות באוקיינוס.

תהליך הפקת הלקחים

הנחיות לאימון הטייסים להתאמן בהטסה בתנאי תקלה.

פרטים נוספים:   http://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_447

מאמר בכלכליסט:  http://www.calcalist.co.il/local/articles/0,7340,L-3622943,00.html

אירועי הכשל

	תרחיש\ פעילות	אילוץ התפעול	גורם הכשל	תגובה בפועל	תגובה ע"פ תכן לחסינות	ההנחיה במדריך
1	טיסה במוד אוטומטי באזור טורבולנטי	טיסה במוד חירום, שמגביל את התנועה לפי הנחיות בטיחות	מד המהירות מפסיק לפעול	המטוס עובר למוד ידני	המכונה היתה צריכה למנוע את ההיגוי הבלתי בטיחותי	שכבת מגן 1 - אוטומציה המלצות לאכיפת תגובה אוטומטית
2	טיסה במוד ידני	טיסה במוד חירום, שמגביל את התנועה לפי הנחיות בטיחות	הטייס מביא את המטוס למצב הזדקרות	המכונה מזהירה את הטייס בפני הזדקרות		שכבת מגן 2 - מניעת איומים סמויים תצוגת הגורמים להתרעה הנחיה למיפוי ישיר מהתרעה לתגובה
3						מניעת פעולות שאינן תואמות את אילוצי התרחיש הפעיל
4	תפעול בחירום	המטוס צריך לצאת ממצבי הזדקרות	הטייס הראשי לא היה מיומן בהטסה ידנית במצב תקלה	מצב ההזדקרות החמיר	המכונה צריכה למנוע פעולות מסוכנות של המפעיל	תירגול תפעול במצבים חריגים

התוצאה