תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה
תהליך העשרת אורניום עבור חברת JCO, על ידי ערבוב של תמיסת אוראניום.
תאריך: ספטמבר 1999
תיאור אירוע הכשל
הריאקציה קרתה כאשר שני עובדים עירבבו תמיסת אוראניום בתהליך ההעשרה.
ניתוח הכשל
העובדים הכניסו למיכל אוראניום בכמות שעולה על המסה הקריטית ליצירת ריאקציה גרעינית.
במטרה לפשט ולייעל את תהליך העבודה, העובדים, שהיו בעלי ניסיון מועט יחסית בעבודה, השתמשו בדלי 10 ליטר מפלדת אל-חלד כדי להעביר תמיסת אורניום למיכל עירבוב, במקום להשתמש בכלי מדוייק יותר, האמור לבקר את כמות התמיסה. כמות התמיסה שנשפכה למיכל חרגה בהרבה מהרמה המותרת, וכך החלה תגובה גרעינית.
אוגווה הודה, שלא ביקש אישור ממשלתי לחוברת נהלי ההפעלה החדשה, משום שלא ציפה שהיא תאושר. הוא גם אמר, שלא צפה אפשרות שנהלי העבודה הבלתי חוקיים, שמטרתם היתה זירוז העבודה, טומנים בחובם סכנה ליצירת תגובה גרעינית.
הנזק
שניים מתוך שלושת העובדים במקום מתים, לאחר חודשים של מחלה הנובעת מהקרינה, למעלה מ-400 אנשים נחשפו לרמות גבוהות של קרינה.
תהליך הפקת הלקחים
לא ידיע
מידע נוסף (אופציונאלי)
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | תהליך שגרתי של ערבוב אורניום מומס בתהליך ההעשרה | שימוש במיכלי עירבוב תקניים | חריגה מהנהלים לצורך התייעלות | ריאקציה גרעינית | יש צורך לשלב הסברים והתראות לגבי המשמעות של הפרת הוראות הבטיחות. יש צורך בתכן מנגנוני התרעה לרמות ממונות לגבי חריגה מנהלים. |
אזהרות
לגבי חריגה מאילוצים |
המחשה
