| |
אירוע כשל
|
תרחיש\ פעילות
|
אילוץ התפעול
|
גורם הכשל
|
תגובה בפועל
|
תגובה ע"פ תכן לחסינות
|
ההנחיה במדריך
|
| 3 |
AF 447 |
טיסה במוד ידני |
טיסה במוד חירום, שמגביל את התנועה לפי הנחיות
בטיחות |
הטייס מביא את המטוס למצב הזדקרות |
המכונה מזהירה את הטייס בפני הזדקרות |
|
תירגול
תפעול במצבים חריגים |
| 4 |
תדלוק
בסולר |
הנהג מבקש לתדלק בבנזין |
לרכב הפרטי, ניתן לתדלק בבנזין בלבד |
מתוך הרגל לתדלוק רכב צבאי, הנהג מכניס את ידית
התדלוק בכח |
הידית נכנסה לפייה, והתדלוק התאפשר |
פיית התדלוק ברכב היתה צריכה למנוע את הכנסת ידית התדלוק |
תירגול
תפעול במצבים חריגים |
| 10 |
קריסת
הבורסה |
הפקת פקודת מכירה |
פקודות מכירה בערכים חריגים מחיבים אישור מיוחד של
ההנהלה |
טעות בערך הנומינלי של הפקודה |
השערים ירדו באופן חריף |
בדיקות סבירות ותהליך אישור חריגים |
בדיקת סבירות הנתונים |
| 24 |
סינדרלה |
השתקת הרדיו בסיום האזנה לחדשות בבוקר |
צריך לאלץ את המשתמש לוודא שמצב השעון מתאים לכוונתו |
המשתמש (אשתי) העביר את השעון למצב מעורר |
השעון מעיר אותנו בחצות |
מניעת טעויות בחירה |
מניעת טעויות בחירה |
| 37 |
פיאט |
הרכבת הגה |
להרכיב את ההגה כך שהסמל יפנה אל הנהג במצב בו
הגלגלים פונים היישר לפנים |
הרכבת ההגה באופן מוטה |
קשיים בנהיגה |
למנוע מאנשי התחזוקה את האפשרות
להרכיב את ההגה, אלא בדרך שנקבעה על ידי המתכנן. למשל, על ידי התאמת בליטה
למגרעת. |
למנוע טעות ביצוע |
| 38 |
סדין
זוגי |
האשה מעלה את דרגת החימום |
האשה צריכה לשלוט בחלק הסדין בצד שלה בלבד |
האשה השתמשה בשלט המבקר את החימום של הבעל |
מתחמם הצד של הבעל |
מניעת גישה לפונקציות שאינן רלבנטיות |
הגבלת הנגישות |
| 41 |
משאבת שמן |
הרכבת משאבת השמן לאחר ניקוי |
אפשר להרכיב את המשאבה רק באופן הרצוי. אין לאפשר
להרכיב אותה במצב הפוך. |
המפעיל הרכיב את המשאבה במצב הפוך |
נשאב שמן במקום אויר |
חיווי לגבי הרכבה במהופך. |
מניעת טעות בחירה |
| 42 |
מכותבים באימייל |
ציון רשימת התפוצה באימייל |
המשתמש צריך להיות מודע לאופן (השדה) בו יופיעו חברי
הקבוצה |
חוסר תשומת לב, עקב מיקוד בנושאים אחרים הקשורים
לעריכת המכתב, כולל כותרת, תוכן, צורה ועוד. |
המכתב מופץ לפני שאני מבחין בטעות |
להגדיר מראש את הקבוצה, עם מאפייני סיווג, שיקבעו את רמת החשיפה. |
מניעת פעולה ע"פ הרגלים |
| 43 |
כתובת
בג'ימייל |
הקלדת כתובת אימייל |
המשתמש חייב לוודא שהכתובת היא של האדם הנכון |
ג'ימייל סלחני ואינו מתייחס ברצינות לטעויות מסוג
זה. |
הכתובת שגויה |
אילוץ לבחירה מפורשת מתוך רשימה, או בקשה לאישור. |
מניעת טעות בחירה |
| 48 |
EKG |
חיבור ילדה למכשיר EKG על
מנת לעקוב אחר קצב הלב שלה |
המחברים של אלקטרודות ה-EKG
צריכים לאפשר חיבור אך ורק למכשיר הניטור, ולא לאף פריט חשמלי או אלקטרוני
אחר שנמצא בסביבת המטופל. |
המערכת איפשרה חיבור האלקטרודות למכשיר העירוי,
שקיבל מתח מאספקת החשמל. |
זרם בעצמה גבוהה גרם למותה של הילדה |
הנחיה לוודא שלא יתאפשר בלבול בחיבור ציוד. |
מניעת טעות בחירה |
| 55 |
נגויה |
נחיתה במוד טייס אוטומטי |
בקרת TO/GA
צריכה לפעול במוד טייס ידני בלבד |
העברה בטעות למצב חריג - בקרת TO/GA
במוד אוטומטי |
המטוס הזדקר |
התכנה צריכה למנוע פקודות מנוגדות, או לפחות להתריע עליהן. |
מניעת טעות בחירה |
| 56 |
Rozo vs. Romeo |
שינוי מסלול |
נתוני הטיסה צריכים להתאים לכוונת הטייסים |
נקודות הביקורת נמחקו בטעות |
הטייסים נאלצו להכניס את נקודות הביקורת מחדש |
לבקש את אישור הטייסים לפני מחיקת נתוני המסלול |
מניעת מחיקה בטעות |