תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה
המטוס היה בתהליך נחיתה שגרתית.
תאריך: 26 באפריל, 1994
תיאור אירוע הכשל
הטייס הפעיל בטעות על בקרת TO/GA במקום את המצערת. בקרת TO/GA תוכננה לפעול במוד של הטסה ידנית, ולא במוד של טייס אוטומטי. מכיוון שהפעולה בוצעה בטעות, הטייס לא ביטל את הטייס האוטומטי. הטייסים ניסו להוריד את אף המטוס ידנית, אבל הטייס האוטומטי התנגד, והמטוס הזדקר.
ניתוח הכשל
התכן מכוון לפונקציות, במקום לתרחישים. הטייס נדרש לזכור לבצע מספר פעולות, ובמצב של לחץ, הוא לא זכר לבצע את כל הפעולות הנדרשות.
הלקחים ויישומם
הממשק לטייס צריך לאפשר לו להגדיר כוונה, והמחשב יכול לתרגם את הכוונה לסדרה של פעולות. את הכוונה של הטייס ניתן לממש בעזרת בורר תרחישים.
פרטים נוספים
http://lessonslearned.faa.gov/ll_main.cfm?TabID=1&LLID=64&LLTypeID=2#null
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | נחיתה במוד טייס אוטומטי | בקרת TO/GA צריכה לפעול במוד טייס ידני בלבד | העברה בטעות למצב חריג - בקרת TO/GA במוד אוטומטי | המטוס הזדקר | התכנה צריכה למנוע פקודות מנוגדות, או לפחות להתריע עליהן. |
מניעת טעות בחירה |
