תיאור המערכת:
מכונית פיאט, לאחר טיפול במוסך.
תיאור האירוע:
המכונית חוזרת מהמוסך עם הלוגו על גבי ההגה כשהוא במצב מסובב.
הנהג מיישר את ההגה על פי הסמל שעל גבי ההגה, וכתוצאה מכך המכונית סוטה מהנתיב הישר. הטעות גורמת להסחת דעת של הנהג.ניתוח הכשל:
הנהג רגיל לראות את הסמל על ההגה מאוזן כל עוד נתיב הנסיעה הוא ישר.
הנזק
לא נגרם נזק בפועל.
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | הרכבת הגה | להרכיב את ההגה כך שהסמל יפנה אל הנהג במצב בו הגלגלים פונים היישר לפנים | הרכבת ההגה באופן מוטה | קשיים בנהיגה |
למנוע מאנשי התחזוקה את האפשרות להרכיב את ההגה, אלא בדרך שנקבעה על ידי המתכנן. למשל, על ידי התאמת בליטה למגרעת. |
למנוע טעות ביצוע |
