תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה
המערכת היא מיטה של ילדה בת 4 המאושפזת בבית חולים. הילדה נזקקה לבדיקת
EKG.האחות המטפלת, ביצעה פרוצדורה של חיבור הילדה למכשיר
EKG. מטרת החיבור הייתה לעקוב אחר קצב הלב של המטופלת מעמדת האחיות המרכזית, בה עוקבים במקביל אחר מספר חולים במחלקה. לאחר מיקום כל האלקטרודות של ה EKG, והחיבור למכשיר הניטור, כל חריגה מהנורמה מתריעה והאחיות ניגשות אל החולה לבדוק את מצבו. ליד מכשיר ה EKG עמד גם מכשיר עירוי נייד על כל חוטיו. מכשיר העירוי היה מסוג המכשירים שיכולים לפעול בעזרת חשמל או בעזרת סוללה. במקרה זה, מכשיר העירוי היה מחובר לחשמל.אירוע הכשל
בטעות, במקום לחבר את האלקטרודות למכשיר הניטור, האחות חיברה אותן למכשיר העירוי. המעגל נסגר דרך הילדה, וזרם חשמלי בעצמה גבוהה עבר דרך ליבה, וגרם למותה.
ניתוח האירוע
המכשירים הנמצאים בבתי חולים הינם עתירי חוטים שנדרש להתאים אותם ולחבר אותם למכונות שונות ולמקומות שונים על המטופל. על מנת למנוע טעויות אנוש שנעשות תחת לחץ זמן או עומס עבודה כל חיבור של כל מכונה היינו ייחודי ונדרש לחברו בדרך מסוימת וייחודית גם כן.
הנזק
האחות הבחינה בטעות מיד לאחר התרחשותה, אך הדבר היה כבר מאוחר מדי לילדה שספגה זרם קטלני ונפטרה למרות מאמצים רבים של הצוות הרפואי בבית החולים להציל אותה.
הפקת לקחים
המקרה סווג ע"י בית החולים כטעות אנוש מצערת. לא ידוע על תהליך הפקת לקחים.
מידע נוסף
S. Casey – In Search of Lost Cord chapter in Set Phasers on Stun and Other True Tales of Design, Technology, and Human Error,
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | חיבור ילדה למכשיר EKG על מנת לעקוב אחר קצב הלב שלה | המחברים של אלקטרודות ה-EKG צריכים לאפשר חיבור אך ורק למכשיר הניטור, ולא לאף פריט חשמלי או אלקטרוני אחר שנמצא בסביבת המטופל. | המערכת איפשרה חיבור האלקטרודות למכשיר העירוי, שקיבל מתח מאספקת החשמל. | זרם בעצמה גבוהה גרם למותה של הילדה | הנחיה לוודא שלא יתאפשר בלבול בחיבור ציוד. |
מניעת טעות בחירה |
