| |
אירוע כשל
|
תרחיש\ פעילות
|
אילוץ התפעול
|
גורם הכשל
|
תגובה בפועל
|
תגובה ע"פ תכן לחסינות
|
ההנחיה במדריך
|
| 1 |
צאלים א' |
הפקת לקחים |
זיהוי הפרה של אילוצי בטיחות |
האשמת המפעילים |
ושינויי נהלים לצאת ידי חובה |
אחריות המפקדים למניעת התאונה הבאה |
הפקת לקחים |
| 9 |
AF 296 |
תחקור האירוע |
התמקדות בטעויות בתכן |
הסחת התחקור לביצועי המפעיל |
תאונת IA 605 בבנגלור |
תיקון התכן |
הפקת לקחים |
| 12 |
Therac 25 |
אבחון התקלה |
המערכת צריכה לדווח על מצבים חריגים, לצורך איבחון
התקלה |
בהמשך התפעול, המכונה יצאה ממצב הקצה בו האינטרלוק
לא פעל, ולא ניתן היה לאבחן את המצב החריג |
לא היה דיווח על המצב החריג |
הודעה ליצרן על איבחון המצב החריג |
הפקת לקחים |
| 13 |
הגלשונים |
הפקת לקחים |
התמקדות ברמת המוכנות |
גלגול האחריות |
האשמת הש"ג |
נוהל תחקור והקצאת אחריות |
הפקת לקחים |
| 15 |
Bhopal |
הקפדה על רמת בטיחות |
בדיקות תקופתיות |
פיטורי פועלים |
הזנחה בתחום הבדיקות |
נוהלי בדיקות |
ניהול החסינות |
| |
|
מודעות לסכנות |
התראה על סכנות בגין המפעל |
לא דווח על הסכנות להנהלה הבכירה ולרשויות |
אנדרלמוסיה |
חיוב התראה לרשויות |
ניהול החסינות |
| |
|
מוכנות לתקלות |
קיום תוכניות פעולה, |
לא הוכנו תכניות פעולה, |
אנדרלמוסיה |
חיוב תכנית פעולה |
ניהול החסינות |
| |
|
שריפת הגזים לפני שחרורם לאטמוספירה |
אין להמשיך ביצור במצב בו אמצעי הבטיחות מושבתים |
מגדל הבעירה הושבת לצורך תיקונים |
הגזים השתחררו לאטמוספירה |
להקשות על המפעילים בתהליך האיתחול, לערב את מנהל המפעל באישור חריג |
אחריות ההנהלה |
| 16 |
צ'רנוביל |
פיצוץ הכור |
יש להגדיר אחריות מנהלים, הגדרה שתבטיח להתקין אמצעי
בטיחות למיזעור הנזק |
ליקויים בבניית אמצעי הבטיחות |
חומרים רדיואקטיבים התפזרו לאטמוספירה |
יש להגדיר את אחריות המנהלים בנושא בטיחות |
אחריות ההנהלה |
| 27 |
דארווין |
חיים כרגיל + מוטציות |
תורשה |
שינוי סביבתי |
הכחדת הפרט |
השרדות של הפרטים המותאמים לשינוי |
תהליך השיפור המתמיד |
| 51 |
משקה רעיל |
הדרכת עובדי הבר |
יש להדריך את המלצרים בנושאי בטיחות |
המלצרית לא היתה מודעת לסבון החריף |
פגיעת צריבה במערכת העיכול |
|
אחריות ההנהלה |
| |
|
שטיפת כלים בעמדת הבר-מן |
יש להדריך את הבר-מן בנושאי טעויות אפשריות בשימוש
בסבון |
הבר-מן לא היה מודע לכך שמלצרית עלולה להגיש את
הסבון לאורחי הבר |
המלצרית הגישה את הסבון לאורחי הבר |
|
אחריות ההנהלה |
| 52 |
טוסטר
אובן |
הפעלת טוסטר |
יש לאפשר הפעלת הטוסטר עם טיימר בלבד |
המכונה מאפשרת להפעיל אותה ללא הגבלת זמן |
נשכח במצב פעולה |
אין לאפשר טעות מסוג זה |
צוות ניהול סיכונים |