ישום עקרון אחריות הארגון

אין להסתפק בחיפוש אשמים ברמת הפרט. יש לוודא תהליך הפקת לקחים בכל מקרה של זיהוי אירוע בלתי צפוי, כולל בעקבות תאונה. יש להגדיר כללים לעידוד הדיווח על מצבים חריגים. הגדרה כזו נמצאת בספרות.

מפרט אחריות בדיווח

התכן לחסינות צריך לכלול מפרט של נושאים ומצבים עליהם קיימת חובת דיווח.

עקרון אקלים הבטיחות

בארגונים רבים, מנהלים בכירים עלולים להרגיש עצמם נפגעים מחשיפה של ליקויים בתהליכים, ועלולים להתנקם באדם שדיווח על הליקוי. אקלים הבטיחות מעודד את המפעילים לדווח על ליקויים בתהליכים שעלולים לגרום לכשל, ומבטיח את ביטחונם האישי של האנשים המדווחים על ליקויים כאלו.

תכן להפקת לקחים מאירועים בלתי צפויים

• רישום אוטומטי של האירועים ב"קופסא שחורה", כאשר ביחד עם כל אירוע נרשמים המצב (ערכי פרמטרים המשפיעים על התנהגות המכונה) לפני ואחרי האירוע

• הגדרה של אינדיקאטורים למצבים חריגים, על בסיס האילוצים

• תשאול המפעילים לגבי נסיבות האירוע.

במקרה של תאונה

האשמת המפעיל שפעל בתום לב, על פי כללי ההתנהגות המקובלים בארגון, ולטובת הארגון, גורמת נזק רב לאקלים הבטיחות. יש להגדיר כללים מתי ניתן להאשים את המפעיל ברשלנות, ומתי ההתנהגות שלו היא סבירה בהתחשב בשיקולים הרבים והמורכבים של גורמי אנוש. הגדרה כזו נמצאת בספרות.

מפרט אחריות בתפעול

התכן צריך לכלול רשימה של הנחות לגבי אחריות המפעיל, והרשימה צריכה להיות מבוקרת על ידי מומחה גורמי אנוש בתחום העיסוקים. בעקרון, אין לייחס למפעיל אחריות לנושא שאינו כלול ברשימה.