תיאור המערכת ותהליך התפעול הנורמלי
המערכת היא מדיח הכלים בבר משקאות. החברה שסיפקה את המדיח סיפקה גם את חומר הניקוי, סבון בסיסי מסוכן מאוד על בסיס אשלגן הידרוקסי. ספק הסבון היה מודע לרמת הסיכון שלו. הסבון הגיע במכלים של 5 גלון, עם כיתוב אזהרה אדום על המיכל השקוף המלא בנוזל ורוד ו
MSDS שאסור לגעת בו בידיים ויש צורך להשתמש במשקפי מגן בזמן שימוש בו. הסבון החריף אוחסן בארון על אחד המדפים.תיאור אירוע הכשל
מספר שבועות לפני המקרה נגמר הסבון בעמדת הבר-מן ולא היה סבון כלים זמין מכיוון שלא הוזמן. במקומו, הבר-מן השתמש באופן שוטף בסבון החריף ששימש למדיח. באחד הערבים, המלצרית מזגה את הסבון בטעות במקום צ'ייסר ללקוחות.
ניתוח הכשל
הכשל התאפשר מצירוף של שלשה גורמי כשל:
א. חומר זה היה גם הוא בצבע ורדרד דומה מאוד לצבע המשקה וניתן היה לטעות בתנאים הקיימים בבר באותו זמן.
ב. חומר הניקוי אוחסן בבקבוק דומה לזה בו איחסנו את הצ'ייסר לפני הגשה.
ג. במהלך הדגמות וביצוע פעולות תחזוקה העובדים של החברה שסיפקה את חומר הניקוי לא פעלו על פי הנחיות הבטיחות - לא השתמשו בכפפות ומשקפי מגן – דבר שגרם לתחושה כי החומר איננו מסוכן כל כך, ולכן התייחסות העובדים בפאב לסבון הייתה בהתאם.
תיאור הנזק
הלקוחות שלגמו את הנוזל חשו את הצריבה הנוראית של עיכול תאי גוף ע"י הסבון. הפגיעות היו פגיעות פיסיות קשות וחלק מן הנפגעים נזקקו לטיפול מתמשך לכל ימי חייהם.
תהליך הפקת הלקחים
אין תיאור של תהליך הפקת הלקחים
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | הדרכת עובדי הבר | יש להדריך את המלצרים בנושאי בטיחות | המלצרית לא היתה מודעת לסבון החריף | פגיעת צריבה במערכת העיכול |
אחריות ההנהלה |
|
| 2 | שטיפת כלים בעמדת הבר-מן | יש להדריך את הבר-מן בנושאי טעויות אפשריות בשימוש בסבון | הבר-מן לא היה מודע לכך שמלצרית עלולה להגיש את הסבון לאורחי הבר | המלצרית הגישה את הסבון לאורחי הבר |
אחריות ההנהלה |
|
| 3 | שירות מלצרות | יש להפריד בבירור בין חומרי הניקוי לבין מוצרים לאכילה ולשתיה | המלצרית לא הבחינה בין הצ'ייסר לבין הסבון | המלצרית הגישה את הסבון לאורחי הבר | יש למנוע פעילות ספציפית לתחזוקה במהלך תפעל שוטף |
מניעת פעולות תחזוקה |