תאונות בתפעול מערכות מורכבות מתרחשות בדרך של
הצטברות של מספר תקלות. המטאפורה של גבינה שוויצרית מרמזת על כך שאירועי כשל
נגרמים בתהליך של חדירה דרך מספר מחסומים, המיוצגים על ידי פרוסות של
הגבינה (Eurpcontrol, 2006).
בדרך כלל, נהוג להשתמש במטאפורה של גבינה שוויצרית לצורך ניתוח ותיאור
אופני כשל, כמודל המתאר אפקט מצטבר של פעולות, שמסתיים בכשל.
במדריך זה אנו משתמשים במטאפורה של הגבינה השוויצרית בשני אופנים:
-
באופן המקורי, כמודל לניתוח כשל,
לצורך הגדרת שלשה קוי הגנה בפני שלשה אופני כשל
-
כמודל של ההתנהלות המנטאלית של המפעיל,לצורך הגדרת ההגנות בפני טעויות
תפעול.
|