פרקטיקה מקובלת לחיזוי אירועי כשל היא על ידי
יישום שיטות של ניתוח אירועי כשל, ביניהן
FTA, FMEA, FMECA, HAZOP, ETA. השוואה של השיטות הללו פירסמו Silvianita
ושות'
(2011).
תיאורטית, השיטות הללו עשויות לסייע לנו בחשיפת
גורמי כשל ומהלכי כשל רבים ומגוונים. בפועל, התרומה של השיטות הללו
מצומצמת, וזאת מהסיבות הבאות:
-
תאונות בתפעול
טכנולוגיות עתירות סיכון, כמו אלה של תחנות כח גרעיניות, הן תוצאה של
סיבוכיות (Perrow,
1984). בניתוח גורמי כשל שנעשה ידנית, אין
אפשרות מעשית לבחון את כל הצירופים האפשריים של אירועים המתרחשים במקביל.
אירועי הכשל בפועל הם מימוש של אותם צירופים אותם לא השכלנו לכלול בניתוח.
-
ההבדל בין
תפעול מוצלח לבין תאונה נעוץ ברגישות אופן התנהגות המערכת להבדלים זעירים
בפרמטרים של ההפעלה (Hollnagel,
1983). בשימוש כלים המקובלים אין דרך לזהות
את המוקדים בהם רגישות זו באה לידי ביטוי. ניתוח גורמי הכשל מאפשר לבחון
אירועים שהתרחשו, אבל אינו יעיל לניבוי אירועים עתידיים.
-
על פי
תיאוריית הברבור השחור, תאונות בגין אירועים בלתי צפויים לא ניתן לנבא
מכיוון שחסר המידע הדרוש לצורך הניבוי
(Taleb, 2007).
-
במקרים רבים
טעויות תפעול הן תולדה של חוסר עקביות במצב של המערכת המורחבת או בהתאמה
להקשר (Zonnenshain
and Harel, 2009).
לפיכך, יש צורך להשתמש בטכניקות אחרות בכדי
לנבא מצבי סיכון.
|