הנטיה הטבעית של האנשים המעורבים באירוע כשל
היא לחפש אשמים. בארגון מונחה אמוציות, בו תרבות הבטיחות מוטה לעבר
האחריותיות, תחקירי אירועים מתנהלים על פי תסריט של "האשמה והענשה".
תגובה מונחית אמוציות לאירועי כשל פוגעת
באפשרות לשיפור החסינות, מכיוון שחוקרי האירוע אינם מתמקדים באיתור שינויים
בתכן שעשויים לשפר את החסינות. לעומת זאת, בארגון שנוקט במדיניות של תרבות
בטיחות, התחקירים כוללים המלצות לשינויי תכן, וההנהלה מקדמת את ישומם
(Dekker, 2007).
באבטחת החסינות שומה עלינו להתחשב בהטית
האחריותיות, ולספק אמצעים בתכן להתמודד עימה. מאמר זה מציע תהליך של שיפור
מתמיד, על ידי הפקת לקחים מאירועים כשל
(Weiler & Harel, 2011).
|