| |
אירוע כשל
|
תרחיש\ פעילות
|
אילוץ התפעול
|
גורם הכשל
|
תגובה בפועל
|
תגובה ע"פ תכן לחסינות
|
ההנחיה במדריך
|
| 13 |
גלשונים |
איסוף ודיווח מודיעין לגבי כוונות המחבלים |
פעולה על פי תכנית איסוף |
מקורות מידע חלקיים |
ידיעה ברמת התרעה נמוכה |
השקעת משאבים לאיסוף ודיווח מודיעין |
הערכת עלות הפתרונות |
| |
|
היערכות על פי דיווחי מודיעין |
תכנית תגובה לחדירת מחבלים |
אמינות נמוכה |
היערכות שגרה |
מעבר למוד חירום |
הערכת עלות הפתרונות |
| |
|
שמירה על גדר המאהל |
הש"ג צריך להשיב אש |
רמת מוכנות נמוכה |
הש"ג נטש את העמדה |
הדרכה ואימון של השומרים |
הערכת עלות הפתרונות |
| 15 |
Bhopal |
העברת טכנולוגיה |
חייב בניסויים קודמים |
הטכנולוגיה לא נוסתה ולא הוכחה |
תאונה |
ניסויים מבוקרים |
הערכת עלות הפתרונות |
| |
|
ניקוי צינורות |
יש למנוע כניסת מים למיכלי הציאניד |
שסתומים פגומים, לוחות אטמים לא הותקנו |
מים נכנסו למיכל הציאניד, וגרמו לחימום |
הוספת עזרי בטיחות, כגון, לוחות אטמים |
הערכת עלות הפתרונות |
| |
|
טיפול רפואי לנפגעים |
המפעל צריך ליידע את בתי החולים לגבי הרעלות
אפשריות, ועל מפגעים אקוטים |
לא היתה העברת מידע |
הנפגעים קיבלו טיפול בלתי הולם |
הנחיות לפרוצדורות דיווח על מפגעים |
הערכת עלות הפתרונות |
| 16 |
צ'רנוביל |
הפעלת הכור במצב ניסוי |
יש לבצע סימולציה לפני הרצת ניסוי ברמת סיכון גבוהה. |
טעויות בתכן גרמו ליצירת אנרגיה גבוהה מדי |
הכור התפוצץ |
בסימולציה, יש סיכוי לאתר את טעויות התכן בעוד מועד. |
הערכת עלות הפתרונות |
| 17 |
TMI |
לחץ אדי הקיטור כתוצאה מתחממות הכור |
שמירה על לחץ בתחום הבטיחות |
ברז שחרור הלחץ נפתח, אבל לא נסגר |
אינדיקציה שגויה למפעילים על סגירת השסתום |
אמינות המידע מלמפעילים |
הערכת עלות הפתרונות |
| 18 |
פוקושימה |
|
|
צונמי |
צינון מי הצונמי, השבתת משאבות מי צינון, |
יישום מתודולוגיה לניהול סיכונים ברמה לאומית |
הערכת עלות הפתרונות |
| 19 |
קתרינה |
השרדות |
סוללות הגנה בפני גלי האוקיאנוס הגבוהים |
סוללות המיגון לא היו גבוהות מספיק |
|
יישום מתודולוגיה לניהול סיכונים ברמה הלאומית |
הערכת עלות הפתרונות |
| |
|
פינוי |
תכנית ואמצעים לפינוי חסרי יכולת לפינוי עצמאי |
חסרו אמצעים לפינוי מיידי של התושבים |
|
יישום מתודולוגיה לניהול סיכונים ברמה הלאומית |
הערכת עלות הפתרונות |
| |
|
|
|
|
|
|
|