| |
אירוע כשל
|
תרחיש\ פעילות
|
אילוץ התפעול
|
גורם הכשל
|
תגובה בפועל
|
תגובה ע"פ תכן לחסינות
|
ההנחיה במדריך
|
| 1 |
מכונת קפה |
היכרות עם המכונה |
|
המשתמש אינו מזהה את סוג
המכונה |
המשתמש מהמר דרך פעולה עם סיכון נמוך |
המכונה צריכה להדריך את המשתמש לגבי אופן הפעולה שלה |
תכן תהליכים |
| 2 |
Torrey Canyon |
בתרחיש ניהוג אוטומטי, |
המנעות משרטונים |
המיכלית מתקרבת לשרטון |
נסיון מעבר לניהוג ידני, נכשל |
להתריע על המצב החריג |
מניעת טעויות תפעול |
| 4 |
תדלוק בסולר |
הנהג מבקש לתדלק בבנזין |
לרכב הפרטי, ניתן לתדלק בבנזין בלבד |
מתוך הרגל לתדלוק רכב צבאי, הנהג מכניס את ידית
התדלוק בכח |
הידית נכנסה לפייה, והתדלוק התאפשר |
פיית התדלוק ברכב היתה צריכה למנוע את הכנסת ידית התדלוק |
מניעת הסחה |
| 5 |
צאלים א' |
הקש"א מבקש להפעיל אש על "שושי" |
אין לאפשר ירי על המסתייע |
הקש"א פקד ירי על המסתייע |
הפגז פגע בחיילים מכח המסתייע |
אם המערכת בודקת את נקודת הפגיעה המתוכננת, היא יכולה להתריע על כך שחיילים
של הכח המסתייע נמצאים שם. |
התגובה לפקודה |
| 6 |
NYC Blackout |
נסיון להעביר עומסים לתחנות חליפיות, בעקבות נפילת
השנאים. |
חלוקה מאוזנת של העומסים בין התחנות |
המפעיל לא הצליח לשנות את חלוקת העומסים |
תחנות מסויימות פעלו בתפוקה גבוהה מדי, ולכן קרסו.
בתגובת שרשרת, כל התחנות באזור קרסו. |
המכונה יכולה להנחות את המפעיל לגבי דרך הפעולה המועדפת. |
תכן תהליכים |
| 7 |
טלביזיה |
תפעול שגרתי: הדלקת המסך |
בתרחיש תפעול שגרתי, לא ניתן לכבות את הממיר |
המשתמש לחץ על מקש ההפעלה כאשר השלט היה במצב ממיר |
כיבוי הממיר |
בתהליך תפעול שגרתי, תפעול המקשים הוא על פי האילוץ בלבד. (מניעת טעות מצב) |
מיפוי ישיר מכוונה לפעולה |
| |
|
תפעול שגרתי: סריקת תחנות בממיר |
בתרחיש תפעול שגרתי, לא ניתן לשנות את מוד המסך, או
לשנות את כיוון התחנות במסך |
המשתמש לחץ על מקשי סירקת תחנות כאשר השלט היה במצב
מסך |
ניתוק המסך מהממיר |
בתהליך תפעול שגרתי, תפעול המקשים הוא על פי האילוץ בלבד. (מניעת טעות מצב) |
מיפוי ישיר מכוונה לפעולה |
| |
|
תפעול שגרתי: כיבוי המסך |
בתרחיש תפעול שגרתי, לא ניתן לכבות את הממיר |
המשתמש לחץ על מקש ההפעלה כאשר השלט היה במצב ממיר |
כיבוי הממיר |
בתהליך תפעול שגרתי, תפעול המקשים הוא על פי האילוץ בלבד. (מניעת טעות מצב) |
מיפוי ישיר מכוונה לפעולה |
| 20 |
מכונת גילוח |
הטענת המכשיר |
המתג צריך להתאים למקור המתח |
רשלנות של המשתמש |
המכשיר הלך לעולמו |
התאמה אוטומטית למקור המתח |
מניעת טעויות תפעול |
| 27 |
טאמטגוצ'י |
נהיגה ברכב |
יש להבטיח את תשומת לבו של הנהג לדרך שלפניו |
הסחת דעת |
תאונה |
התרעות, דיווח לרשויות ... |
מניעת הסחה |
| 30 |
קולומביה |
יישום לקחים מתקלות קודמות של המעבורת |
אין לאפשר שיגור ללא בחינה של משמעות תקלות קודמות |
חקירה לא שלמה של תקלות קצף בידוד |
החלטה לקחת את הסיכון |
מניעת הטיות |
מניעת הטיות |
| |
|
התרעה על כשלים אפשריים |
אין לאפשר שיגור ללא בחינה של משמעות כל ההתרעות
בנושאי בטיחות |
התעלמות מהתרעה לגבי משמעות טמפרטורת האויר בזמן
השיגור |
החלטה לשגר ביום הקבוע, למרות הסיכון בגין טמפרטורת
האויר |
מניעת הטיות |
מניעת הטיות |
| |
|
הערכת חומרת התקלה |
אין להמשיך בתכנית המקורית ללא הערכה של התקלה |
חומרת התקלה לא היתה ברורה |
ספיקות לגבי חומרת התקלה |
שיגור חללית לבדיקת מעטפת |
המנעות מסיכונים |
| |
|
דיונים לגבי ווידוא חומרת התקלה |
יש לעדכן את הערכת מצב הבטיחות |
החלטת מנהלים לא לשגר חללית לבדיקה חיצונית של
המעטפת |
חומרת התקלה לא היתה ברורה עד לשלב התחקור |
שיגור רכב חילוץ |
המנעות מסיכונים |
| 57 |
צפון עירק |
אימות לפני תקיפה |
מטוסי התקיפה צריכים לוודא שהם לא תוקפים מסוק
ידידותי |
טייסי התקיפה היו להוטים לפגוע במסוקי אויב |
טייסי התקיפה התרשלו בתהליך האימות |
תצוגת המידע הרלבנטי לקבלת החלטות צריכה למנוע הטיות של עודף מוטיבציה |
המנעות מסיכונים
מניעת הטיות |
| 60 |
אל קאידה |
טיסות סדירות |
אין לאפשר לטרורסטים להשתלט על המטוסים |
הטיות תקציב ונוחות של הציבור |
המשך תפעול למרות הסיכון |
התרעות לגבי מצב הסיכון המתמשך |
המנעות מסיכונים
מניעת הטיות |
| 64 |
שייטת 11 |
התמצאות במרחב |
השייטים צריכים לדעת איפה הם נמצאים |
קונצנזוס |
השייטים טעו בהבנת מיקומם |
הזדהות במרחב |
מניעת הטיות |