אסון צאלים א' היה תוצאה של ירי בטעות של פגז ארטילרי על חיילי מילואים במהלך תרגיל של חטיבת עודד, שהתקיים ב-17 ביולי 1990 בבסיס צאלים שבנגב. הטעות הייתה של קצין הקישור הארטילרי (קש"א) של אגד המילואים 209
תיאור אירוע הכשל
תוכנית החטיבה המסתייעת כללה כיבוש מתחם אויב בנ.ג. 344 וכיבוש מתחם נוסף, שכונה "שושי", בהמשך. תוכנית האש כללה הנחתת אש על נ.ג. 344 על פי מילת ההפעלה "זמביה", ובהמשך הנחתת אש על "שושי" על פי מילת ההפעלה "חבש". הקש"א, איתן פרידמן, היה האחראי על הנחתת האש על פי התוכנית.
ניתוח הכשל
הכיבוש של נ.ג. 344 התבצע על פי התוכנית, והכח שכבש אותה התמקם על הגבעה. בהמשך, הקש"א התכוון להמשיך על פי התוכנית, ולהנחית אש על "שושי", אבל בטעות, במקום להשתמש במילת ההפעלה "חבש" הוא השתמש במילת ההפעלה "זמביה". קצין עמדת התותחים (קע"ת) בסוללה הארטילרית וכן קצין הבקרה לא עקבו אחר מהלך התרגיל, ולכן לא הבחינו בטעות. נוהל הבקרה לא כלל בדיקה ואימות של נקודת ציון המטרה כתנאי לביצוע הירי, ולכן הטעות לא אותרה בעוד מועד. כתוצאה מכך, האש נחתה על הכח שהיה ממוקם על נ.ג. 344.
תוצאת התאונה
בתאונה זו נהרגו חמישה חיילי מילואים ועשרה נפצעו, שלושה מהם קשה.
חקירת התאונה
וועדת חקירה בראשות אלוף אורי שגיא קבעה שהתאונה הייתה תוצאה של טעות הקש"א, ולא של טעות בנהלי הבטיחות, בתכנון או בביצוע. הוועדה לא בדקה את האפקטיביות של נהלי בטיחות באימוני סיוע לגייסות.
וועדת חקירה נוספת בראשות האלוף עמוס ירון מצאה ליקויים רבים בשגרת האימונים של הבסיס בצאלים, בפיקוד ובבקרה בנושאי בטיחות שונים. הוועדה קבעה כי מערכת הבקרה של בסיס האימונים, הייתה צריכה למנוע את האסון ולאתר את טעות האנוש של קצין הסיוע הארטילרי. זאת, למרות שנהלי הסיוע לגייסות לא כללו הנחיות מפורשות לגבי תהליך אימות נ.צ. המטרה כתנאי לאישור ירי.
מסקנות אישיות
החוקר הראשון, האלוף אורי שגיא המליץ להעמיד לדין את הפיקוד הזוטר: הקש"א, מפקד הסיוע החטיבתי (מס"ח), הקע"ת וקצינים נוספים, על התרשלות. זאת, למרות שההתנהלות בהפעלת האש, למעט הטעות במילת ההפעלה, הייתה שגרתית.
ועדת החקירה בראשות האלוף עמוס ירון, חשפה שורה של ליקויים בשגרת האימונים של בסיס צאלים ובעקבות ממצאיה ננזפו 2 קצינים בכירים, ביניהם מפקד הבסיס. 8 קצינים עד דרגת תת אלוף, הודחו מתפקידם, 3 קצינים עד דרגה זו, ננזפו. האלוף עמוס ירון המליץ להעמיד לדין גם את מפקד הגדוד (מג"ד) סא"ל רמי מימון ואת ראש ענף תותחנים בבסיס צאלים, סגן אלוף מאיר מרציאנו.
משפחות ההרוגים קבלו על כך שוועדות החקירה לא המליצו להעמיד לדין אף אחד מהפיקוד הבכיר, הממונה על אבטחת הבטיחות.
ב-1 במאי 1993, בהמשך לעסקת טיעון, הטיל בית הדין הצבאי עונשים קלים על המג"ד, הקש"א והקע"ת.
לקחים
וועדה לבחינת נושא תאונות האימונים בצה"ל בראשות האלוף עמוס לפידות המליצה על שינוי נהלי האימונים, על הקמת אגף בטיחות במטכ"ל ועל הקמת מחלקת בטיחות במפקדת חילות השדה (מפח"ש). כמו כן הוועדה המליצה על שינוי בנוהל הבטיחות, שיחייב מינוי קצין בטיחות לכל תרגיל סיוע לגייסות.
בעקבות הפרסומים בעיתונות, רס"ן במילואים אבי הראל, קצין באגד המסייע, שעיסוקו באזרחות כלל מחקר ופיתוח בנושא של מניעת טעויות אנוש, פנה אל קצין תותחנים ראשי (קתמ"ר) בהצעה לשינוי הוראות הבטיחות. ההצעה כללה שלושה נושאים:
- רביזיה מקיפה של הוראות הבטיחות, במטרה למנוע המשך המצב של זילות מתמשכת בהוראות. הוראות הבטיחות עד אז היו הצטברות של תיקונים בעקבות אירועי בטיחות קודמים. כתוצאה מהאופן בו הן נוצרו טלאי על טלאי, קיום הוראות הבטיחות במלואן חייב שורה ארוכה של בדיקות, מרביתן מיותרות, שמנעו את האפשרות למתן סיוע ארטילרי בזמן אמת. כדי לעמוד ביעדי התרגיל, המתורגלים נאלצו למעשה להתעלם מחלק נכבד של ההוראות. הרביזיה נועדה למנוע את המצב של התרשלות כרונית, על ידי קיצור תהליכי בדיקות הבטיחות לפני ירי.
- הוספת נוהל לאימות נ.צ. מטרה על ידי קציני הבקרה כתנאי לאישור ירי.
- הימנעות מהסטת הדיון למישור המסקנות האישיות, על מנת לאפשר התמקדות בתהליך יישום הפקת הלקחים.
בהתאם להחלטת קתמ"ר, ההצעה הועברה אל קצין הבטיחות במפח"ש.
יישום הלקחים
בשנתיים הראשונות לאחר התאונה, במוקד העניין הציבורי היה תהליך מיצוי הדין עם הנאשמים, והתהליך של יישום הלקחים הוזנח. העיסוק בתהליך יישום הלקחים נדחה עד לאסון צאלים ב'. רביזיה של הוראות הבטיחות נעשתה רק בשנת 1994, שנתיים מאוחר מדי.
מקור
http://he.wikipedia.org/wiki/%D7%90%D7%A1%D7%95%D7%9F_%D7%A6%D7%90%D7%9C%D7%99%D7%9D_%D7%90%27
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | הקש"א מבקש להפעיל אש על "שושי" | הפעלת הסיוע צריכה להיות על פי תכנית. לאחר כיבוש נ.ג. 344, הפעלת הסיוע היתה צריכה להיות בעזרת מילת ההפעלה "חבש" | בטעות, הקש"א השתמש במילת ההפעלה "זמביה". | ירי על נ.ג. 344 | אם המערכת מבצעת מעקב אחר מהלך התרגיל, היא יכולה להתריע על חריגה מהתכנית. |
שכבה 2 -
מניעת איומים סמויים |
| 2 | כנ"ל | אין לאפשר ירי על המסתייע | הקש"א פקד ירי על המסתייע | הפגז פגע בחיילים מכח המסתייע | אם המערכת בודקת את נקודת הפגיעה המתוכננת, היא יכולה להתריע על כך שחיילים של הכח המסתייע נמצאים שם. | |
| 3 | הפקת לקחים | זיהוי הפרה של אילוצי בטיחות | האשמת המפעילים | ושינויי נהלים לצאת ידי חובה | אחריות המפקדים למניעת התאונה הבאה |
הפקת
לקחים |
התוצאה
