| |
אירוע כשל
|
תרחיש\ פעילות
|
אילוץ התפעול
|
גורם הכשל
|
תגובה בפועל
|
תגובה ע"פ תכן לחסינות
|
ההנחיה במדריך
|
| 3 |
AF 447 |
תפעול בחירום |
המטוס צריך לצאת ממצבי הזדקרות |
הטייס שטעה לא זיהה נכונה את מצב ההזדקרות |
הטייס ממשיך בפעולה שגורמת להזדקרות |
המכונה צריכה למנוע פעולות מסוכנות של המפעיל |
תירגול
תפעול במצבים חריגים |
| 6 |
NYC Blackout |
נסיון להעביר עומסים לתחנות חליפיות, בעקבות נפילת
השנאים. |
חלוקה מאוזנת של העומסים בין התחנות |
המפעיל לא הצליח לשנות את חלוקת העומסים |
תחנות מסויימות פעלו בתפוקה גבוהה מדי, ולכן קרסו.
בתגובת שרשרת, כל התחנות באזור קרסו. |
מיומנות בתפעול במצבי חירום |
תירגול
תפעול במצבים חריגים |
| |
|
|
|
|
|
המכונה יכולה להנחות את המפעיל לגבי דרך הפעולה המועדפת. |
תפעול בחירום |
| 9 |
AF 296 |
ביצוע חליפה מעל לשדה |
אילוץ: מעטפת הגנה בפני הזדקרות בגובה רב |
מעטפת ההגנה מונעת מהטייס להשלים את החליפה |
המנועים אינם נשמעים לטייס |
אבטחת שליטת הטייס |
שליטת המפעיל במצבי חירום |
| |
|
|
|
|
|
התרעה לטייסים לגבי ניתוק המנועים.
|
משוב לגבי המצב החריג |
| |
|
|
|
|
|
תרגול הטייסים לגבי שינויים בהתנהגות המטוס |
תרגול מצבי חירום |
| 13 |
הגלשונים |
מוכנות לחדירות מהאויר |
הקפדת מפקדים על רמת המוכנות |
שחיקה |
רמת המוכנות ירודה |
ריענון נהלים, תרגול, תדרוך |
תרגול מצבי חירום |
| 15 |
Bhopal |
צמצום ריכוז הגז |
התזת ערפל מים על הגז |
הערפל הגיע לגובה 13 מטר, נמוך מדי |
הגז לא נוטרל |
בדיקות וניסויים בסימולציה ובמציאות לגבי מצבי חירום |
תרגול מצבי חירום |
| |
|
פינוי התושבים |
יש לתכנן ולתרגל מצבי פינוי המוני |
הנשטרה לא היתה ערוכה לפינוי מסיבי |
אנשים רבים נמחצו למוות ברחובות |
הנחיה לתכנון, הגדרת אחריות ותרגול אירועים המוניים |
תרגול מצבי חירום |
| 61 |
IA 605 |
התקרבות לנחיתה |
אילוץ: מעטפת הגנה בפני הזדקרות בגובה רב |
המטוס הגיע נמוך מדי. מעטפת הגנה מונעת מהטייס להאיץ
לעבר המסלול. |
הטייס אינו שולט במטוס |
אבטחת שליטת הטייס במטוס |
שליטת המפעיל במצבי חירום |
| |
|
|
|
|
|
התרעה לטייסים לגבי ניתוק המנועים.
|
משוב לגבי המצב החריג |
| |
|
|
|
|
|
תרגול הטייסים לגבי שינויים בהתנהגות המטוס |
תרגול מצבי חירום |
| 63 |
נס בבגדאד |
נחיתת חירום ללא מערכת בקרה הידראולית |
התכן צריך לאפשר נחיתה ללא מערכת בקרה הידראולית |
הטייסים עלולים היו להכשל בתפקיד אליו לא הוכשרו |
הטייסים הצליחו להנחית את המטוס |
הכשרת טייסים לפעול במצבי חירום. |
תרגול מצבי חירום |