אירוע כשל מספר 9: התרסקות מטוס איירבאס 320 בטיסה  AF 296

תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה

מופע אוירי ראשון של המטוס, עם תא טייס ממוחשב, באלזס, צרפת, 1988. הטייס התכוון לבצע חליפה בגובה נמוך מעל למסלול.

תיאור אירוע הכשל: 

הטייס הנמיך לפי התכנית, אבל המנועים לא הגיבו למשיכת מוט ההיגוי בסוף החליפה.

ניתוח הכשל

בגירסא הראשונה של המטוס נוספה תכונה, מעטפת הגנה בפני הזדקרות בגבהים, שהשביתה את מנוע ההאצה במצב של הילוך סרק. מעטפת ההגנה לא איפשרה להאיץ בתוך החליפה.

הלקחים ויישומם

לא הופקו הלקחים הנדרשים בתכן מעטפת ההגנה. במקום זאת, התחקיר התמקד בהסקת מסקנות אישיות כלפי הטייס. התוצאה מכך, כעבור שנה וחצי, הטעות במעטפת הגנה גרמה להתרסקות נוסף בטיסה 605 IA בבנגלור שבהודו.

פרטים נוספים  

http://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_296

אירועי הכשל

	תרחיש\ פעילות	אילוץ התפעול	גורם הכשל	תגובה בפועל	תגובה ע"פ תכן לחסינות	ההנחיה במדריך
1	ביצוע חליפה מעל לשדה	אילוץ: מעטפת הגנה בפני הזדקרות בגובה רב	מעטפת ההגנה מונעת מהטייס להשלים את החליפה	המנועים אינם נשמעים לטייס	מחשב הטיסה יכול למנוע את התאונה	שכבה 1 - אוטומציה
					אבטחת שליטת הטייס במנועים	שליטת המפעיל במצבי חירום
					התרעה לטייסים לגבי ניתוק המנועים.	משוב לגבי המצב החריג,
					עדכון הטייסים לגבי שינויים בהתנהגות המטוס	הודעה למפעיל לגבי שינויים בעדכוני גירסא
					תרגול הטייסים לגבי שינויים בהתנהגות המטוס	תרגול מצבי חירום
2	תחקור האירוע	התמקדות בטעויות בתכן	הסחת התחקור לביצועי המפעיל	תאונת IA 605 בבנגלור	תיקון התכן	הפקת לקחים

התוצאה