תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה
ממפעל לייצור חומרי הדברה של חברת יוניון קרבייד, הודו, (כיום אברדי אינדסטריז, הודו) שממוקם בליבה של העיר בהופאל, במדינת מאדהיה פראדש במרכז הודו.
תאריך: 3 בדצמבר 1984
תיאור אירוע הכשל
זמן קצר לאחר חצות, מכל אחסון שהכיל MIC התחמם יתר על המידה ושחרר גז MIC רעיל וכבד מהאוויר.
ניתוח הכשל
- יוניון קרבייד האמריקאי העביר למפעל ההודי "טכנולוגיה שלא נוסתה ולא הוכחה".
- שלא כמו מפעלי יוניון קרבייד בארצות הברית, המפעלים של חברת הבת בהודו לא היו מוכנים לתקלות. לא הוכנו תוכניות פעולה להתמודדות עם תקריות בסדר גודל כזה. דבר זה כלל העדר של הודעה לרשויות המקומיות על הסכנות שמציבים החומרים שבהם השתשמשו במפעל בבופאל.
- דיווחים שהודפסו בחודשים שקדמו לאסון על ידי מדענים מתוך תאגיד יוניון קרבייד הזהירו מפני האפשרות של תאונה כמעט זהה לזו שהתרחשה בבופאל. הדיווחים זכו להתעלמות ולא הגיעו להנהלה הבכירה.
- בעקבות ירידה במכירות, פוטרו פועלים ובדיקות הבטיחות הפכו פחות ופחות תכופות.
- לא הותקנו לוחות עם אטמים שתפקידם למנוע ממים של צינורות שנוקו מלהגיע למכלי ה-MIC דרך שסתומים פגומים. התקנתם לא הייתה כלולה ברשימת הביצוע של הניקיון.
- בזמן האירוע, יחידת הקרור של המכל לא הייתה פעילה כדי לחסוך כסף, וחלק מנוזלי הקרור שלה היו בשימוש במקום אחר. לחיצה פשוטה בחדר הבקרה הייתה יכולה להפעיל לפחות את נוזלי הקרור שנשארו, אבל צוות העובדים לא שם לב לכך.
- מגדל ספיגה (Scrubber) המשחרר תמיסה בסיסית של סודיום הידרוקסיד (סודה קאוסטית) היה במצב כוננות, ולכן לא ניתן היה לנטרל את הגז הבורח, דבר שהיה עשוי להוריד את ריכוז הגז לרמה בטוחה.
- מסך ערפל מים שהיה עשוי להקטין את ריכוז הגז כוון רק לכ-13 מטר ולא הגיע לגז; הוא לא תוכנן לטפל בדליפה בסדר גודל כזה.
- למרות שהאזעקה הקולית החיצונית הופעלה כדי להזהיר את תושבי בופאל, היא הושתקה במהירות כדי למנוע יצירת פניקה בקרב התושבים. כך, רבים המשיכו לישון כשהם אינם מודעים לאסון המתקרב, ואלו שהקיצו הניחו שאם הייתה בעיה כלשהי היא נפתרה.
- מגדל הבערה שנועד לשרוף גזים לפני שחרורם לאטמוספירה לא פעל. הוא היה מושבת לצורך תיקונים.
- מערכת התחבורה הציבורית בעיר קרסה.
- לאחר הדליפה לא דווח למשטרה אודות המקרה, והיא אף לא הייתה ערוכה לתרחיש מעין זה.
- אנשים רבים נמחצו בפניקה ששררה ברחובות כאשר מאות אלפי בני אדם מנסים לרוץ למקום בו יש אוויר שניתן לנושמו.
- לא ניתן מידע לבתי החולים ולרופאים אודות שיטות טיפול הולמות בנפגעים ששאפו גז MIC. נאמר להם לתת תרופות נגד שיעול וטיפות עיניים לחולים.
הנזק
כ-500,000 איש נחשפו לגז הרעיל ומתוכם מתו כ-8,000 בשבועיים שלאחר האסון. מעריכים כי מאז מתו עוד 8,000 איש מתוצאות נלוות של ההרעלה. בנוסף אליהם, באירוע זה נפצעו למעלה מ-150,000 איש. אסון בופאל היה אחד האסונות התעשייתית החמורים ביותר בהיסטוריה.
סדרת מחקרים שנערכה חמש שנים לאחר מכן הראתה שרבים מהניצולים סבלו עדיין מאחת או כמה מההפרעות הבאות: עיוורון חלקי או מלא, הפרעות בקיבה ובמעיים, פגמים במערכת החיסון, הפרעות לחץ פוסט-טראומטי, ובעיות וסת אצל נשים. נרשמה גם עלייה עצמונית בהפלות, בלידות של עוברים מתים, ובילדים עם פגמים גנטיים.
חקירה של הבי בי סי העלתה שבנובמבר 2004 הזיהום עדיין היה קיים בשטח.
תהליך הפקת הלקחים
יוניון קרבייד קבעה שפועל יחיד הכניס בחשאי ובאופן מכווון כמות גדולה של מים לתוך מכל ה-MIC על ידי הסרה של לוח מדיד וחיבור של זרנוק מים לתוך מכל ה-MIC. החברה טוענת שכמות גדולה כל כך של מים לא יכלה להיכנס למכל במקרה, וכי מערכות הבטיחות לא נועדו להתמודד עם חבלה מכוונת. יוניון קרבייד טוענת כי שאר חברי הצוות של המפעל זייפו רשומות רבות כדי להרחיק את עצמם מהתאונה, וכי הממשלה ההודית עיכבה את החקירה שלה וסרבה לתבוע את העובד האחראי, כנראה מכיוון שהדבר יחליש את האשמות שלה בדבר הזנחה מצידה של יוניון קרבייד.
ביוני 2010 נגזר בית המשפט בהודו עונשי מאסר על שמונה מהמעורבים בפרשה.
לא ידוע על שיפורים בתהליכים או בנהלי הבטיחות.
מידע נוסף
http://he.wikipedia.org/wiki/%D7%90%D7%A1%D7%95%D7%9F_%D7%91%D7%95%D7%A4%D7%90%D7%9C
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | העברת טכנולוגיה | חייב בניסויים קודמים | הטכנולוגיה לא נוסתה ולא הוכחה | תאונה | ניסויים מבוקרים |
אופטימיזציה - הערכת
עלות הפתרונות |
| 2 | הקפדה על רמת בטיחות | בדיקות תקופתיות | פיטורי פועלים | הזנחה בתחום הבדיקות | נוהלי בדיקות |
שכבה 7
- ניהול החסינות |
| 3 | מודעות לסכנות | התראה על סכנות בגין המפעל | לא דווח על הסכנות להנהלה הבכירה ולרשויות | אנדרלמוסיה | חיוב התראה לרשויות |
שכבה 7
- ניהול החסינות |
| 4 | מוכנות לתקלות | קיום תוכניות פעולה, | לא הוכנו תכניות פעולה, | אנדרלמוסיה | חיוב תכנית פעולה |
שכבה 7
- ניהול החסינות |
| 5 | ניקוי צינורות | יש לפנות את המים שמשמשים לניקוי הצינורות לקראת התפעול | יש למנוע פעילות ספציפית לתחזוקה במהלך תפעל שוטף |
שכבה 2 - מניעה: פעילות תחזוקה בתפעול שגרתי |
||
| 6 | ניקוי צינורות | יש למנוע כניסת מים למיכלי הציאניד | שסתומים פגומים, לוחות אטמים לא הותקנו | מים נכנסו למיכל הציאניד, וגרמו לחימום | הוספת עזרי בטיחות, כגון, לוחות אטמים |
אופטימיזציה - הערכת
עלות הפתרונות |
| 7 | צינון המיכל | יחידת הקירור מוכנה לפעולה | תוצאות המדידות לא היו מובנות למפעיל | בעיית התמצאות: יחידת הקירור לא הופעלה | אינדיקציות ברורות למצבי סיכון, והנחיות לניטור הסיכון |
תכן האינטראקציה - אבטחת התמצאות |
| 8 | ניטרול הגז הבורח | מגדל הספיגה צריך לשחרר סודה קאוסטית | המגדל היה במצב כוננות | הגז לא נוטרל | הנחיה להבטיח ישימות של כל עזרי הבטיחות |
שכבה 2 - מניעה: פעילות תחזוקה בתפעול שגרתי |
| 9 | צמצום ריכוז הגז | התזת ערפל מים על הגז | הערפל הגיע לגובה 13 מטר, נמוך מדי | הגז לא נוטרל | בדיקות וניסויים בסימולציה ובמציאות לגבי מצבי חירום |
שכבה 5 - תפעול
בחירום: תרגול |
| 10 | אזעקת התרעה | אזעקה חייבת להשמע כל עוד מצב הסכנה קיים | האזעקה הופסקה | תושבים המשיכו לישון בבתיהם | לאבטח את מתג כיבוי ההתרעה |
תכן
האינטראקציה - מניעת טעויות מפעיל |
| 11 | שריפת הגזים לפני שחרורם לאטמוספירה | אין להמשיך ביצור במצב בו אמצעי הבטיחות מושבתים | מגדל הבעירה הושבת לצורך תיקונים | הגזים השתחררו לאטמוספירה | להקשות על המפעילים בתהליך האיתחול, לערב את מנהל המפעל באישור חריג |
שכבה 7
- ניהול החסינות: אחריות ההנהלה |
| 12 | פינוי התושבים | יש לתכנן ולתרגל מצבי פינוי המוני | הנשטרה לא היתה ערוכה לפינוי מסיבי | אנשים רבים נמחצו למוות ברחובות | הנחיה לתכנון, הגדרת אחריות ותרגול אירועים המוניים |
שכבה 5 - תפעול
בחירום: תרגול |
| 13 | טיפול רפואי לנפגעים | המפעל צריך ליידע את בתי החולים לגבי הרעלות אפשריות, ועל מפגעים אקוטים | לא היתה העברת מידע | הנפגעים קיבלו טיפול בלתי הולם | הנחיות לפרוצדורות דיווח על מפגעים |
אופטימיזציה - הערכת
עלות הפתרונות |
התוצאה
