תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה
טיסה סדירה ממומביי לבנגלור בהודו
תאריך: 14 בפברואר 1990
תיאור אירוע הכשל
לקראת הנחיתה, המטוס הגיע נמוך מדי, והטייס לא הצליח להפעיל את הדחף הדרוש על מנת למנוע את ההתנגשות בקרקע לפני המסלול.
ניתוח הכשל
מנגנון מניעת הזדקרות לא איפשר את הדחף, ומנע אפשרות להגיע למסלול.
הנזק
92 הרוגיים
הליך הפקת הלקחים
צוות הבדיקה האשים את הטייסים בתגובה איטית מדי, והתעלם מבעיית השהיית הדחף של המנועים, שלא איפשרה לטייסים להגיב.
מידע נוסף מתוך
http://aviation-safety.net/database/record.php?id=19900214-2
PROBABLE CAUSE: "Failure of the pilots to realize the gravity of the situation and respond immediately towards proper action of moving the throttles, even after the radio altitude call-outs of "Four hundred", "Three hundred" and "Two hundred" feet, in spite of knowing that the plane was in idle/open descent mode. However, identification of the cause for the engagement of idle/open descent mode in short final approach during the crucial period of the flight is not possible."
מידע נוסף
S. Casey - Jump of Faith, in Set Phasers on Stun: And Other True Tales of Design, Technology, and Human Error.
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | התקרבות לנחיתה | אילוץ: מעטפת הגנה בפני הזדקרות בגובה רב | המטוס הגיע נמוך מדי. מעטפת הגנה מונעת מהטייס להאיץ לעבר המסלול. | הטייס אינו שולט במטוס | מחשב הטיסה יכול למנוע את התאונה |
שכבה 1 - אוטומציה, גבולות |
| אבטחת שליטת הטייס במנועים |
שליטת
המפעיל במצבי חירום |
|||||
| 2 | התרעה לטייסים לגבי ניתוק המנועים. |
משוב לגבי המצב החריג,
|
||||
| עדכון הטייסים לגבי שינויים בהתנהגות המטוס |
הודעה
למפעיל לגבי שינויים בעדכוני גירסא |
|||||
| תרגול הטייסים לגבי שינויים בהתנהגות המטוס |
תרגול מצבי חירום |
התוצאה
