| |
אירוע כשל
|
תרחיש\ פעילות
|
אילוץ התפעול
|
גורם הכשל
|
תגובה בפועל
|
תגובה ע"פ תכן לחסינות
|
ההנחיה במדריך
|
| 15 |
Bhopal |
צינון המיכל |
יחידת הקירור מוכנה לפעולה |
תוצאות המדידות לא היו מובנות למפעיל |
בעיית התמצאות: יחידת הקירור לא הופעלה |
אינדיקציות ברורות למצבי סיכון, והנחיות לניטור הסיכון |
איתור תקלות חומרה |
| 17 |
TMI |
לחץ אדי הקיטור כתוצאה מתחממות הכור |
שמירה על לחץ בתחום הבטיחות |
ברז שחרור הלחץ נפתח, אבל לא נסגר |
אינדיקציה שגויה למפעילים על סגירת השסתום |
אמינות המידע מלמפעילים |
איתור תקלות חומרה |
| 34 |
Spantax 995 |
התפרקות חלק מגלגל קדמי ימני |
יש לספק התרעה לטייס, כולל חיווי לגבי המשמעות של
עצירת חירום, |
הטייס לא היה מודע לגורם לרעידות |
הטייס המשיך בתהליך ההמראה |
הטייס היה צריך לעבור לעצירת חירום |
איתור תקלות חומרה |
| 40 |
חניה
בעליה |
הרפיית דוושת הבלמים לאחר חניה בעליה |
במצב חניה, אסור שהרכב יזוז ממקומו |
תקלה בגיר |
הרכב הדרדר לאחור |
חיווי לגבי מקרה של כשל במצב חניה |
איתור תקלות חומרה |
| |
|
|
|
|
|
|
|