| |
אירוע כשל
|
תרחיש\ פעילות
|
אילוץ התפעול
|
גורם הכשל
|
תגובה בפועל
|
תגובה ע"פ תכן לחסינות
|
ההנחיה במדריך
|
| 2 |
Torrey Canyon |
בתרחיש ניהוג אוטומטי, |
המפעיל חייב לדעת את מוד התפעול |
המכונה אינה מספקת חיווי למצבה |
חיווי פסיבי, העדר קליקים של הג'ירו |
חיווי ברור למצב הניהוג |
בולטות מוד
התפעול הפעיל |
| |
|
מערכת ההיגוי מנותקת |
מצב ההיגוי Control
רלבנטי אך ורק לתרחיש תחזוקה, ולא תרחיש שייט, |
חוסר שליטה
בהיגוי במצב "בקרה" |
לקברניט אין שליטה במיכלית |
המכונה היתה צריכה ליישם את עקרון הבקרה העצמית |
מניעת פונקציות תחזוקה בתפעול בשגרה |
| 3 |
AF 447 |
טיסה במוד ידני |
טיסה במוד חירום, שמגביל את התנועה לפי הנחיות
בטיחות |
הטייס מביא את המטוס למצב הזדקרות |
המכונה מזהירה את הטייס בפני הזדקרות |
|
מניעת פעולות שאינן תואמות את אילוצי
התרחיש הפעיל |
| 4 |
תדלוק בסולר |
הנהג מבקש לתדלק בבנזין |
לרכב הפרטי, ניתן לתדלק בבנזין בלבד |
מתוך הרגל לתדלוק רכב צבאי, הנהג מכניס את ידית
התדלוק בכח |
הידית נכנסה לפייה, והתדלוק התאפשר |
פיית התדלוק ברכב היתה צריכה למנוע את הכנסת ידית התדלוק |
אבטחת תיאום מפעיל- מכונה |
| 7 |
TV RC |
תפעול שגרתי: הדלקת המסך |
בתרחיש תפעול שגרתי, לא ניתן לכבות את הממיר |
המשתמש לחץ על מקש ההפעלה כאשר השלט היה במצב ממיר |
כיבוי הממיר |
בתהליך תפעול שגרתי, תפעול המקשים הוא על פי האילוץ בלבד. |
מניעת
טעויות מצב |
| |
|
תפעול שגרתי: סריקת תחנות בממיר |
בתרחיש תפעול שגרתי, לא ניתן לשנות את מוד המסך, או
לשנות את כיוון התחנות במסך |
המשתמש לחץ על מקשי סירקת תחנות כאשר השלט היה במצב
מסך |
ניתוק המסך מהממיר |
בתהליך תפעול שגרתי, תפעול המקשים הוא על פי האילוץ בלבד. |
מניעת
טעויות מצב |
| |
|
תפעול שגרתי: כיבוי המסך |
בתרחיש תפעול שגרתי, לא ניתן לכבות את הממיר |
המשתמש לחץ על מקש ההפעלה כאשר השלט היה במצב ממיר |
כיבוי הממיר |
בתהליך תפעול שגרתי, תפעול המקשים הוא על פי האילוץ בלבד. |
מניעת
טעויות מצב |
| 14 |
מזגן ביתי |
קירור החדר כאשר השלט במוד שאינו תואם את כוונת
המפעיל |
המזגן צריך לציית להוראה של המשתמש, ללא התניה של
מוד |
השלט היה במוד שאינו מתאים, כגון, במצב השהיה |
המזגן לא נכנס לפעולה |
יש להשתמש בפקדים נפרדים עבור הפעלה ועבור השהיה. פקודת הדלקה צריכה לבטל
השהיה, אם היתה. |
העדפת
פקדים חד משמעיים |
| |
|
|
|
המשתמש אינו מבחין בכך שהמוד אינו מתאים |
|
החיווי ביחידה העלית לגבי מצבים חריגים צריך להיות מובחן מחיווים לגבי
תהליך רגיל |
בולטות מוד
התפעול הפעיל |
| 15 |
Bhopal |
ניקוי צינורות |
יש לפנות את המים שמשמשים לניקוי הצינורות לקראת
התפעול |
|
|
יש למנוע פעילות ספציפית לתחזוקה במהלך תפעל שוטף |
פעילות תחזוקה בתפעול שגרתי |
| |
|
ניטרול הגז הבורח |
מגדל הספיגה צריך לשחרר סודה קאוסטית |
המגדל היה במצב כוננות |
הגז לא נוטרל |
הנחיה להבטיח ישימות של כל עזרי הבטיחות |
פעילות תחזוקה בתפעול שגרתי |
| 17 |
TMI |
פעילות שגרתית בהפקת אנרגיה |
אין לבצע פעילויות תחזוקה במהלך פעילות שגרתית |
סגירת מערכת צינון שמשמשת לגיבוי לצורך תחזוקה |
המערכת רגישה לתקלות במערכת הצינון |
התרעה על חריגה מהאילוץ |
פעילות תחזוקה בתפעול שגרתי |
| 25 |
שלט
רכב |
נעילת הרכב |
המעבר מכוונת המשתמש אל המכונה עובר דרך פקד חד
משמעי |
במ צב בו הרכב כבר סגור, הלחיצה גורמת לפתיחת הרכב |
הרכב נשאר פתוח |
מעבר ישיר מכוונה לפעולה |
מניעת טעויות מצב |
| 51 |
משקה רעיל |
שירות מלצרות |
יש להפריד בבירור בין חומרי הניקוי לבין מוצרים
לאכילה ולשתיה |
המלצרית לא הבחינה בין הצ'ייסר לבין הסבון |
המלצרית הגישה את הסבון לאורחי הבר |
יש למנוע פעילות ספציפית לתחזוקה במהלך תפעל שוטף |
פעילות תחזוקה בתפעול שגרתי |
| 53 |
אפגניסטן |
נורית "סוללה חלשה" |
להחליף בעוד מועד |
המפעיל לא ידע מתי זה "בעוד מועד" |
החלפה מיידית, תוך כדי ביצוע המשימה |
המנעות ממשימות תחזוקה במהלך תפעול שוטף |
פעילות תחזוקה בתפעול שגרתי |