טעויות הנגרמות בשלב התחזוקה יכולות להיות קטלניות. טעויות משלשה
סוגים:
- ביצוע פונקצית תחזוקה בשלב התפעול
- ביצוע פונקצית תפעול בשלב התחזוקה
- טעות בביצוע פונקצית תחזוקה, שנעשתה בזמן.
דוגמאות
מיסוך חיישני גובה טיסה |
הנחיה:
הפרדה בין פונקציות תחזוקה לפונקציות תפעול
דוגמת תאונה
משקה רעיל
שיטה למניעת הכשל
תכן מונחה תרחישים |
הנחיה: תרבות בטיחות
יש לקחת בחשבון את גירסת גורמי אנוש של חוק מרפי
אם המערכת מאפשרת למפעיל לטעות, במוקדם או
במאוחר זה יקרה.
הנחיה:
יש למנוע את האפשרות לטעות.
דוגמאות
מקור: גלעד סגל
אירוע 41 - הרכבת משאבת שמן במהופך
אירוע 4 - הכנסת סולר במקום בנזין |
הנחיה: התחשבות בהרגלי המפעילים
תכן התחזוקה צריך למנוע מהעוסקים בתחזוקה להשמיש מערכות באופן שונה
מהאופן אליו הם מורגלים.
דוגמא
אירוע 37 - הסחה בנהיגה בגלל לוגו יצרן הרכב
באירוע זה, היצרן מרכיב את גלגל ההגה באופן מסויים, אבל
מאפשר לאנשי התחזוקה במוסך להרכיב אותו לאחר פירוק באופן שונה מהאופן בו
הוא הורכב במפעל הייצור.
על ידי הוספת מגרעת, אפשר היה להבטיח שגם בתחזוקה, גלגל
ההגה יורכב באופן זהה לאופן בו הוא הורכב במפעל.
|