אסטרטגית השליטה

הנחיה - השליטה במצבים חריגים. המלצות המדריך בנושא זה הן:

• לצמצם את חופש התמרון של המפעיל למינימום ההכרחי למצבי חירום בלבד

• לספק אזהרות מפני פעולות מסוכנות

• לנסח את האזהרות באופן שהמפעילים יתייחסו אליהם, למרות שהם פועלים בתנאי לחץ

• להמנע מהתרעות שווא, ולבחון בקפידה את אופן התגובה של המכונה לפקודות של המפעיל

• במצבים של סטייה מהתרחיש, המכונה צריכה להתריע למפעיל ולקבל את אישורו לשינוי התרחיש.

ניהול השליטה במוד התפעול

בשגרה, למפעילים יש תפקידים של פיקוח, ולמכונות יש תפקידים של ביצוע תהליכים שמחייבים דיוק ומהירות. בין תפקידי הפיקוח נכלל תפקיד הקביעה של מוד התפעול.

המלצה - שליטת המפעיל במוד התפעול. ככלל, המפעיל הוא זה שמוסמך ואחראי לשנות את מוד התפעול.

דוגמא

על פי ההמלצה לעיל, הטייס במטוס מודרני הוא זה שיקבע אם הטיסה תהיה מבוקרת ידנית או אוטומטית.

מצבים המחייבים נטילת השליטה מהמפעיל

בהיסטוריה של תאונות מוכרים לנו מקרים רבים של מצבים בהם ברור בדיעבד שניתן היה למנוע את התאונה, על ידי נטילת השליטה מהמפעיל. במצבים אלו, למכונה יש נתונים שמאפשרים זיהוי מצב התפעול, והתכן מאפשר למפעיל להשתמש בנתונים הללו, אבל בפועל מתברר שהמפעיל טועה בהבנת המצב, או נכשל בתגובה למצב.

דוגמאות

• אירוע כשל מספר 3: תאונת טיסת AF 447. באירוע זה, המטוס העביר את השליטה אל הטייסים, ואיפשר להם לחרוג ממעטפת הבטיחות. הבעיה היתה שהטייסים לא היו מאומנים להפעיל את המטוס בתנאים המיוחדים שנוצרו, וגרמו להזדקרות המטוס.
• אירוע כשל מספר 65: התרסקות בואינג 777 בסן פרנסיסקו.
• טייס מטיס ראשי קיבל התקף לב לקראת נחיתה.