למידה מהניסיון

בתהליך אבטחת החסינות, אנחנו נדרשים להגדיר תהליך של שיפור מתמיד של חסינות המערכת, על ידי זיהוי ואיבחון של מצבים ואירועים בלתי צפויים. הכוונה היא שהמצבים והאירועים שהיו בלתי צפויים עד לאירוע הכשל, יהיו צפויים בגירסא המשופרת, ולפיכך ניתן יהיה להתמודד עימם בהצלחה.

תהליך שיפור מתמיד

תכן להפקת לקחים מאירועים בלתי צפויים

• רישום אוטומטי של האירועים ב"קופסא שחורה", כאשר ביחד עם כל אירוע נרשמים המצב (ערכי פרמטרים המשפיעים על התנהגות המכונה) לפני ואחרי האירוע

• הגדרה של אינדיקאטורים למצבים חריגים, על בסיס האילוצים

• תשאול המפעילים לגבי נסיבות האירוע.

 נתוני התחקיר

מודל החסינות בתפעול מניח תהליך ניתוח נתונים בדרך של ניהול סיכונים.

בניגוד למערכות תחקור פופולאריות, שעבודתן מתבססת על נתונים שנאספים בדיעבד, מודל החסינות מניח תהליך של איסוף נתונים ועיבודם תוך כדי התפעול.

הנחיה

 ישום עקרון אחריות הארגון

אין להסתפק בחיפוש אשמים ברמת הפרט. האשמת המפעיל שפעל בתום לב, על פי כללי ההתנהגות המקובלים בארגון, ולטובת הארגון, גורמת נזק רב לאקלים הבטיחות.

יש לוודא תהליך הפקת לקחים בכל מקרה של זיהוי אירוע בלתי צפוי, כולל בעקבות תאונה. יש להגדיר כללים לעידוד הדיווח על מצבים חריגים.

הנחיה