אפיון של תהליך הפקת הלקחים

1.1.1 תחקור ריאקטיבי

במקרה של תאונה, הציבור, בתיווך העיתונות, מבקש לדעת מי האחראי לתאונה. ידיעה זו חשובה להרגשה שנעשה משהו כדי למנוע תאונות דומות בעתיד. המנהלים ברמות הממונות חוששים מפני ביקורת לגבי תפקודם. במצוקתם, הם ממנים וועדה שתפקידה למצוא קורבן מקרב הצוות הרפואי שהיה מעורב בטיפול שכשל (הקורבן השני).

אופן התחקור הנפוץ הוא על ידי הקמת וועדה אד-הוק, בתגובה לכשל, שתפקידה למצוא גורמי כשל שמקורם בהתרשלות של בעלי תפקידים. מטרת הוועדות הללו היא להצביע על האשמים באירוע הכשל, על מנת למצות איתם את הדין.

מגבלות התחקור הריאקטיבי

המחקר בעולם מראה שהתחקור הריאקטיבי אינו תורם לחסינות של מערכות בפני תאונות. נהפוך הוא: בפועל, הוא מזיק לתהליכים אלו, ממספר סיבות:

• הצוותים נמנעים מלדווח על אירועים בטיחותיים, מחשש לעורם
• האנשים הקשורים לאירוע מסתירים פרטים חיוניים לתהליך הפקת הלקחים, מחשש שפרטים אלו עלולים לשמש להאשמה נגדם
• נוצרת אוירה של חוסר אמון בעמיתים וברמות הממונות, כולל האחות האחראית, הרופאים, אחראי הבטיחות מטעם מחלקת ניהול סיכונים, הנהלת בית החולים
• הצוותים מעדיפים עבודה על פי הספר גם כשטובת החולה מחייבת חריגה מהנוהל
• התהליך של חיפוש אשמים מסיט את הדיון מתחקור הנסיבות וגורמי הכשל.

1.1.2 תחקור פרואקטיבי

בניגוד לתחקור הריאקטיבי, העוסק ברשלנות, התחקור הפרואקטיבי עוסק בתהליכי תפעול. מטרת התחקור הפרואקטיבי היא לאתר ליקויים בתהליכי התפעול, שמאפשרים אירועים ומצבים שהם בלתי צפויים. השיטה היא על ידי איסוף וניתוח נתונים בשיגרה, והפקת לקחים גם במקרי כשל שאינם מסתיימים בתאונה.

תהליך התחקור כולל רישום, בחינה, הפקת לקחים והמלצה על ישומם במערכת. מתוך כוונה למנוע הסטת הדיון, ולהבטיח דיון בהפקת הלקחים, המנדאט של וועדת תחקור פרואקטיבי כולל בדיקה של הנסיבות והגורמים לאירוע כשל, ואינו כולל הצבעה על אשמים ברשלנות.