אירוע כשל מספר 65: התרסקות בואינג 777 בטיסת אסיאנה 214 בנחיתה בסן פרנסיסקו

תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה

מטוס 777-200ER שהיה בטיסה 214 של אסיאנה איירליינס משאנגחאי לסן פרנסיסקו דרך אינצ'ון, בנסיון לנחות בסף מסלול 28L בשדה התעופה של סן פרנסיסקו. מערכת נחיתת המכשירים של מסלול 28L לא פעלה, והגישות התבצעו על ידי גישות ראייה סטנדרטיות, תוך שמזג האוויר הבהיר אפשר זאת.

למטוסי הבואינג 777 רקורד בטיחות מהטובים בתחום. הטייס צבר 43 שעות טיסה בכלי טייס מסוג זה, אבל לא היה לו כל ניסיון בהנחתת מטוס מסוג זה.

תאריך: -6 ביולי,2013

תיאור אירוע הכשל

המטוס בא לנחיתה נמוך מדי ואיטי מדי, ב7 השניות האחרונות שלפני ההתרסקות הטייסים ניסו להאיץ אך ללא הצלחה.

מנוע אחד ואזור הזנב ניתקו לחלוטין מכלי הטיס. מייצבי הזנב האנכיים והאופקיים (עלרוד וסבסוב) הגיעו לעצירה מלאה על סף המסלול, עת שאר גוף המטוס נעצר רק כ-610 מטרים משם. מגלשות הפינוי נפתחו בצד אחד של המטוס, ושימשו לפינויים של הנוסעים. המטוס התלקח שתי דקות לאחר שהתרסק על המסלול. כל הנוסעים הספיקו לרדת בשתי דקות אלה. אחת הנוסעות ששכבה פצועה נדרסה למוות על ידי שתי כבאיות. ‏

ניתוח הכשל

• מערכת נחיתת המכשירים של מסלול 28L לא פעלה, והגישות התבצעו על ידי גישות ראייה סטנדרטיות
• הטייסים לא העבירו את המטוס למצב נחיתה אוטומטית
• הטייס המטיס היה חסר נסיון בהנחתת מטוס מסוג זה. הטייס המדריך לא הדריך במטוס זה. שני הטייסים לא עבדו בעבר ביחד
• הצג הראשי של הטייס המטיס היה סגור והטייס המטיס הסתמך ככל הנראה על ההנחיות של המדריך
• בבואינג 777, המצערת האוטומטית יוצאת אוטומטית מפעולה במצב שאחר מהצגים הראשיים סגור. ככל הנראה, הטייסיים לא ידעו שההינע האוטומטי אינו פועל, והם סמכו עליו
• שניות לפני הנחיתה, המערכת היתה במצב חריג, של טייס אוטומטי חריג ושל מצערת אוטומטית חריגה. המשמעות של מצב זה אינה ברורה, לפי שעה
• ארגון הטייסים ALPA פירסם הודעה המתקוממת על כך ש-NTSB פירסם מידע חלקי, מחוץ להקשר, שממנו משתמע שהתאונה היתה תוצאה של טעות אנוש בלבד.

הנזק

מתוך 307 הנוסעים ואנשי הצוות שהיו על הסיפון, נהרגו שלושה ונפצעו 181. 120 פצועים תובעים את בואינג על פגם בתכן המידע לטייסים.

תהליך הפקת הלקחים

מידע נוסף

http://he.wikipedia.org/wiki/%D7%98%D7%99%D7%A1%D7%94_214_%D7%A9%D7%9C_%D7%90%D7%A1%D7%99%D7%90%D7%A0%D7%94_%D7%90%D7%99%D7%99%D7%A8%D7%9C%D7%99%D7%99%D7%A0%D7%A1

http://en.wikipedia.org/wiki/Asiana_Airlines_Flight_214

אירועי הכשל

	תרחיש\ פעילות	אילוץ התפעול	גורם הכשל	תגובה בפועל	תגובה ע"פ תכן לחסינות	ההנחיה במדריך
1	גישה לנחיתה	הגישה לנחיתה צריכה להתבצע על פי התכונות האוירודינמיות של המטוס	הגישה התבססה על מערכת נחיתת המכשירים של המסלול (ILS)	המטוס הגיע נמוך מדי	טייס אוטומטי לאבטחת בטיחות	אכיפת אילוצי בטיחות
2	תפיסת המצב	במצב של ניהוג ידני, הטייסים צריכים להיות מודעים לכך שהם נדרשים לשלוט במטוס	המצערת האוטומטית עברה למצב בו אינה פעילה, ומידע זה לא הגיע לתודעת הטייסים	הטייסים חשבו בטעות שהניהוג הוא אוטומטי	זיהוי המצב	אבטחת זיהוי המצב

התוצאה