ייעוד המערכת: מטוס – מערכת הסעת נוסעים.
אופי התפעול בתנאים נורמלים:
בתנאים נורמאליים כאשר מטוס מתחיל את ריצת ההמראה הוא נוגע במסלול. עם הגעה למהירות קריטית שלאחריה הטייס מרים את אף המטוס ומייד לאחר מכן מתבצעת ההמראה, כלומר כל גלגלי המטוס ניתקים מהמסלול.תאריך האירוע: 13-SEP-1982
תיאור האירוע:
המטוס עבר תיקון בגלגל הקדמי ימני לפני הטיסה. במהלך התאוצה על המסלול, לקראת המראה, מעט לפני או בזמן שהמטוס הגיע למהירות V1 (מהירות בה ניתן לזהות כשל קריטי במנוע, אך כאשר עוברים אותה יש להמשיך בתהליך ההמראה ימשיך גם אם המנוע יקרוס) הגלגל הקדמי התחיל להתפרק. במקביל החל הטייס לחוש ברעידות של המטוס.למרות הרעידות, הוחלט להמשיך בתאוצה לקראת המראה. כאשר המטוס הגיע למהירות Vr (מהירות בה הגלגל הקדמי מתרומם מהקרקע בעת המראה), והגלגל הקדמי כבר היה באוויר, הרעידות היו בעוצמה שגרמה לטייס לחשוש כי לא יוכל לשלוט במטוס לאחר המראה.
בזמן ההחלטה לטייס לא נשאר מספיק אורך מסלול לביצוע עצירת חירום, אך בכל החליט לעצור את תהליך ההמראה. כאשר ניסה להעביר לדחף אחורי לצורך האטת המטוס, הידית של מנוע 3 החליקה לו, מה שגרם לחוסר יציבות ונטיה של המטוס לצידו השמאלי. המטוס החליק מהמסלול, פרץ את גדר שדה התעופה, עבר כביש ונעצר כ 450 מטר מקצה המסלול.
הנזק
לאחר עצירת המטוס התלקחה אש במכלי הדלק. כתוצאה נהרגו 47 נוסעים, שלושה אנשי צוות, ונהג רכב בכביש עליו התרסק המטוס. 40 אנשים נפצעו קשה.
חברת Spanair הצליחה לעמוד בתביעות הפיצויים, והתפרקה כעבור 3 שנים.
פרטים נוספים: דוח חקירה רשמי של
התאונה -
http://www.fomento.es/NR/rdonlyres/24451F6D-3AC8-40F0-8D74-F611D46EF39C/14154/1982_031_A_Spantax_English1.pdf
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | התפרקות חלק מגלגל קדמי ימני | יש לספק התרעה לטייס, כולל חיווי לגבי המשמעות של עצירת חירום, | הטייס לא היה מודע לגורם לרעידות | הטייס המשיך בתהליך ההמראה | הטייס היה צריך לעבור לעצירת חירום |
אבטחת התמצאות המפעיל |
| 2 | הגלגל הקדמי באויר | במצב בו אין אפשרות לעצירת חירום, יש לסיים את תהליך ההמראה | הטייס חשב שהוא יסיים את עצירת החירום | הידית של מנוע 3 החליקה, והמטוס החליק והתלקח | הטייס היה צריך לסיים את תהליך ההמראה. |
תנאים לאוטומציה |
התוצאה
