תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה
מכונת הקפה הייתה מהסוג של שירות מלא, כלומר, הקפה הוגש בכוס נייר שאוחסנה בגוף המכונה. לא היה ציון לעובדה זו על גבי המכונה. לא ניתן היה למצוא כוסות נייר על שולחן ההגשה.
תיאור אירוע הכשל
בתאריך 8 בינואר, 2012 בשעה 17:00 הוזמנתי לפגישה בשער הכניסה לרפא"ל. עם הגעתי, הציע לי מארחי להשתמש במכונת הקפה הסמוכה לחדר בו התקיימה הפגישה.
הכנסתי למתקן המזיגה כוס מפסטיק, שנועדה לשמש את מתקן המים הסמוך. כתוצאה מכך, המכונה הושבתה. גם לאחר חילוץ כוס הפלסטיק המקומטת, לא ניתן היה לאתחל אותה. נאלצתי להסתפק במים מהמתקן.
ניתוח הכשל
בהגיון קר, בדיעבד, אולי הייתי צריך לבחור באפשרות ג', להסתכן בפגיעה בתדמית שלי ובתוצאות של העמדת המארחים במצב של מבוכה. אבל, את ניתוח הסיכונים עשיתי בלחץ זמן, והבחירה נעשתה באינטואיציה. ולאינטואיציה יש הגיון משלה, שהוא חם וסוער. ניתוח הסיכונים הסתיים בכך שבחרתי באפשרות ב':הנזק
הנזק של כשל בודד במכונת קפה אינו גדול, אבל לחברה עסקית שצריכה לתפעל מספר רב של מכונות קפה, הנזק הוא מצטבר, ועלול להגיע לרמות קריטיות.
תהליך הפקת הלקחים
לא נעשה ניסיון להפיק לקחים בעקבות האירוע, במטרה למנוע את הכשל הבא.
מידע נוסף
http://resilience.har-el.com/Model/Introduction/Coffee-Maker/index.htm
התוצאה
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
| היכרות עם המכונה | המשתמש אינו מזהה את סוג המכונה | המשתמש מהמר דרך פעולה עם סיכון נמוך | המכונה צריכה להדריך את המשתמש לגבי אופן הפעולה שלה |
תכן תהליכים,
התמצאות, אבטחת
התמצאות בהרף עין |
|
| הכנות להפעלה | לא לאפשר הכנסת כוס מבחוץ | המשתמש אינו יודע אם הוא צריך להכניס כוס למתקן ההגשה | המשתמש מכניס כוס פלסטיק למתקן ההגשה | המכונה צריכה למנוע מהמשתמש את האפשרות להכניס כוס מבחוץ |
שכבה 2 - מניעת איומים סמויים:
מניעת
טעויות מפעיל |
| מצב חריג | המכונה היתה צריכה ליישם את עקרון הבקרה העצמית: |
שכבה 3 - התמודדות
עם איומים |
|||
|
1. לזהות שמתקן ההגשה אינו פנוי |
גילוי מצבי
איום |
||||
| 2. להתריע שמתקן ההגשה אינו פנוי |
התרעה על מצב
חריג |
||||
לאפשר
הפקת קפה בהתקיים תנאים:
|
המכונה לא בדקה את מצב מתקן ההגשה | המכונה העבירה כוס אל מתקן ההגשה, למרות שמתקן ההגשה לא היה פנוי | 3. לחסום את האפשרות להפעיל את המכונה כל עוד יש כוס בהתקן ההגשה |
הגבלת
אירועים במצבים חריגים |
|
| התאוששות | לאפשר הפקת קפה בהתקיים תנאים א-ד | לא ניתן לאתחל את המכונה ברמת המשתמשים | קריאה לטכנאי | התאוששות אוטומטית לאחר הסרת הכוס המיותרת |
עדיפות להתאוששות
אוטומטית |
| הפקת לקחים | תיקון התכן | תקציב? התחייבות? אימפוטנציה? | לא ידוע | תיקון בגירסא הבאה | חסר |