המדריך לאבטחת חסינות מערכות - מתודולוגיה - הבסיס המחקרי

הבסיס המחקרי

 

טעויות תפעול

בדרך כלל נהוג לייחס כשל מערכתי לטעויות אנוש. כך, מיוחסות לגורם האנושי 60% אחוז מהתאונות האוירית (PlaneCrashInfo 2014), 80% מהתאונות הימיות (Baker & Seah 2004), 90% מהתאונות בדרכים (AlertDriving 2014) ו-60-80% מהתאונות בתעשיה (Kariuki & Löwe 2014). טעויות אנוש הן הגורם העיקרי לאובדנים במהלך תפעול: תאונות, נזקי רכוש, הפחתת תפוקה, חוסר שביעות רצון של השתמשים (Landauer, 1996). בדרך כלל, האובדן הוא תוצאה של תפעול במצבים חריגים, כתוצאה ממורכבות המערכת (Perrow, 1984).

תכופות, המצבים החריגים נובעים מבעיות בתיאום בין המכונה לבין המפעילים, כפי שמודגם בתרשים.

המונח "טעות תפעול" מיוחס בדיעבד לפעולות לגיטימיות, אם ורק כאשר התוצאה אינה משביעת רצון (Hollnagel, 1983; Dekker, 2006). נהוג לייחס את הכשל לטעות אנוש בתנאים הבאים:

  1. המפעילים לא הגיבו כראוי לאירוע חריג (כגון, תקלה ברכיב או טעות הקלדה)

  2. כתוצאה מכך המערכת היתה במצב חריג

  3. המפעילים לא הצליחו להחזיר את המצב לקדמותו בעוד מועד.

 


באתר  במודל  במדריך  בתיקוף  במאגר      אתר זה נערך ומתחוזק על ידי אבי הראל - ארגולייט.    למידע נוסף, נא לשלוח אימייל לכתובת  ergolight@gmail.com .    דף זה עודכן בתאריך 12 Jan 2015.