המדריך לתכן לאבטחת חסינות מערכות

[Title.htm]

[TOC.htm]

דוגמאות מבנק האירועים

שכבת הגנה 1 - אוטומציה

	אירוע כשל	תרחיש\ פעילות	אילוץ התפעול	גורם הכשל	תגובה בפועל	תגובה ע"פ תכן לחסינות	ההנחיה במדריך
3	AF 447	טיסה במוד אוטומטי באזור טורבולנטי	טיסה במוד חירום, שמגביל את התנועה לפי הנחיות בטיחות	מד המהירות מפסיק לפעול	המטוס עובר למוד ידני	המכונה היתה צריכה למנוע את ההיגוי הבלתי בטיחותי	המלצות לאכיפת תגובה אוטומטית
6	NYC Blackout	נסיון להעביר עומסים לתחנות חליפיות, בעקבות נפילת השנאים.	חלוקה מאוזנת של העומסים בין התחנות	המפעיל לא הצליח לשנות את חלוקת העומסים	תחנות מסויימות פעלו בתפוקה גבוהה מדי, ולכן קרסו. בתגובת שרשרת, כל התחנות באזור קרסו.	אוטומציה	המלצות לאכיפת תגובה אוטומטית
9	AF 296	ביצוע חליפה מעל לשדה	אילוץ: מעטפת הגנה בפני הזדקרות בגובה רב	מעטפת ההגנה מונעת מהטייס להשלים את החליפה	המנועים אינם נשמעים לטייס	מחשב הטיסה יכול למנוע את התאונה	תנאים לישום מגבלות בישום
20	מכונת גילוח	הטענת המכשיר	המתג צריך להתאים למקור המתח	רשלנות של המשתמש	המכשיר הלך לעולמו	התאמה אוטומטית למקור המתח	המלצות לאכיפת תגובה אוטומטית
29	אסף רמון	תמרון בטיסת אימון	התנאים בתא הטייס צריכים להיות על פי קריטריונים המתאימים ליכולת הטייסים	גורם הכשל אינו ידוע: אפשרות א: היה שינוי בלתי ידוע בתנאים אפשרות ב: היה שינוי במצב הבריאות של הטייס	ככל הנראה, הטייס איבד את ההכרה	חסינות, כגון, על ידי הפעלת כסא מפלט, אוטומטית או על ידי עמית לטיסה.	תנאים לישום
33	Chatsworth	אור אדום לנהג הקטר	באור אדום, לא נוסעים	הנהג לא הבחין באור האדום	הרכבת המשיכה לנסוע	עצירה מוחלטת	תנאים לישום
34	Spantax 995	הגלגל הקדמי באויר	במצב בו אין אפשרות לעצירת חירום, יש לסיים את תהליך ההמראה	הטייס חשב שהוא יסיים את עצירת החירום	הידית של מנוע 3 החליקה, והמטוס החליק והתלקח	הטייס היה צריך לסיים את תהליך ההמראה.	תנאים לישום
50	סויוז 11	תקלה בשסתום וויסות לחץ	פעולות חירום צריך לבצע במהירות	סגירת השסתום ידנית נמשכה זמן רב מדי	החמצן אזל לפני שהאסטרונאוטים הספיק לסגור אותו ידנית	פעולות חירום צריכות להתבצע אוטומטית	תנאים לתגובה אוטומטית
60	אל קאידה	טיסה	אסור שהמטוס יתנגש בעצם זר	אין מגבלה על תנועת המטוסים, למעט פקודות הטייס	המחבלים הטיסו את המטוסים אל תוך מבנים	אוטומציה	המלצות לאכיפת תגובה אוטומטית
61	IA 605	התקרבות לנחיתה	אילוץ: מעטפת הגנה בפני הזדקרות בגובה רב	המטוס הגיע נמוך מדי. מעטפת ההגנה מונעת מהטייס להאיץ לעבר המסלול.	המנועים אינם נשמעים לטייס	מחשב הטיסה יכול למנוע את התאונה	תנאים לישום מגבלות בישום
65	אסיאנה 214	גישה לנחיתה	הגישה לנחיתה צריכה להתבצע על פי התכונות האוירודינמיות של המטוס	הגישה התבססה על מערכת נחיתת המכשירים של המסלול (ILS)	המטוס הגיע נמוך מדי	טייס אוטומטי לאבטחת בטיחות	אכיפת אילוצי בטיחות
??	נחיתת לופטהנזה עם רוח צד

[Bottom.htm]