מודל החסינות בתפעול
|
המדריך מבוסס על מודל של חסינות מערכות, הכולל אפיון של מצבי כשל מוכרים מהספרות של טעויות אנוש. המודל כולל תיאור סכמטי של תפעול מערכת בתגובה להפרעה מפעילות שגרתית, ואופני כשל טיפוסיים בתפעול המערכת במצבי הפרעה. החסינות בתפעול מערכת נקבעת על ידי התנהגות הציוד (כגון, מכונות) , המשתמשים בו והמפעילים אותו, כאשר הציוד נימצא במצבים חריגים. המצב החריג הוא תוצאה של הפרעה מהתפעול הנורמלי. לדוגמא, כתוצאה של תקלה ברכיב תקשורת או של רעשי רקע.המודל כולל תיאור של גורמי כשל במונחים של מאפייני תפעול הקשורים במצבי כשל. המודל מבחין בין מחוללי הכשל לבין גורמי הכשל. המודל מתאר את אירוע הכשל כתוצאה של בעיות בתהליך של איתור הפרעות וההתמודדות עימן. המודל מבוסס על אפיון מצבי תקלה בגישה של הנדסת חסינות, על עבודה ראשונית שנעשתה במסגרת קבוצת העבודה של אילטם לניהול סיכונים ועל מחקרים מקדימים שנערכו במסגרת מרכז גורדון בטכניון . מודל החסינות כולל מספר שכבות עיקריות של פרוסות גבינה שוויצרית:
|
|
