מודל הגבינה השוויצרית

החסינות של מערכת מורכבת משכבות של הגנה בפני אירועים חריגים, שכל אחת מהן נותנת הגנה מסויימת, אבל אף אחת מהן לא נותנת הגנה מליאה. מבחינה זו החסינות משולה לפרוסות של גבינה שוויצרית, כאשר כל פרוסה מייצגת שכבת הגנה, והחורים בפרוסה מייצגים את ביש המזל (Reason, 1990).

המגבלות של כל אמצעי הגנה מיוצגות על ידי החורים בפרוסה. כשל מערכתי מיוצג על ידי קו ליניארי שתחילתו באירוע חריג, שעובר דרך החורים בפרוסות הגבינה. ככל ששטח החורים רב יותר, נדרש מספר רב יותר של פרוסות על מנת לחסום את כל הקווים הליניארים האפשריים

מידע נוסף