| בתאריך 8 בינואר,
2012 בשעה 17:00 הוזמנתי לפגישה בשער הכניסה לרפא"ל. עם הגעתי, הציע לי
מארחי להשתמש במכונת הקפה הסמוכה לחדר בו התקיימה הפגישה. המכונה הייתה
מהסוג של שירות מלא, כלומר, הקפה הוגש בכוס נייר שאוחסנה בגוף המכונה. לא
היה ציון לעובדה זו על גבי המכונה. לא ניתן היה למצוא כוסות נייר על שולחן
ההגשה.
מאפייני הכשל הנזק
של כשל בודד במכונת קפה אינו גדול, אבל לחברה עסקית שצריכה לתפעל מספר רב
של מכונות קפה, הנזק הוא מצטבר, ועלול להגיע לרמות קריטיות. מדריך זה כולל
הנחיות כיצד להימנע מכשלים דוגמת זו של מכונת הקפה, כמו גם של מערכות שונות
בתחום מגוונים. הדגש במדריך זה הוא על מערכות בטיחות.
|
דילמת הסיכונים של המשתמשבחיי היומיום אנחנו עומדים בכל רגע ורגע בפני דילמות, בהן אנחנו נדרשים לבחור בין מספר אופציות. במקרה זה עמדו בפני האפשרויות הבאות:
|
ניהול סיכונים בתנאי לחץ זמן בהגיון קר, בדיעבד, אולי הייתי צריך לבחור באפשרות ג', להסתכן בפגיעה בתדמית שלי ובתוצאות של העמדת המארחים במצב של מבוכה. אבל, את ניתוח הסיכונים עשיתי בלחץ זמן, והבחירה נעשתה באינטואיציה. ולאינטואיציה יש הגיון משלה, שהוא חם וסוער. ניתוח הסיכונים הסתיים בכך שבחרתי באפשרות ב': הכנסתי למתקן המזיגה כוס מפסטיק, שנועדה לשמש את מתקן המים הסמוך. כתוצאה מכך, המכונה הושבתה. גם לאחר חילוץ כוס הפלסטיק המקומטת, לא ניתן היה לאתחל אותה. נאלצתי להסתפק במים מהמתקן. אסטרטגיות של ניהול סיכונים חודשיים לאחר מכן התקיימה באותו מקום פגישה עם מנהלות אדמיניסטרטיביות ממכון התקנים. בינתיים, המכונה כבר תוקנה. גם לאחר התיקון, המכונה עדיין לא כללה הסבר לגבי אופן השימוש בה. הצעתי לאורחות להשתמש בה, אבל לא הדרכתי אותן, מתוך כוונה לבחון את דרך התגובה שלהם. נוכחתי בהיסוסים שלהן ובהתלבטות, מאיפה לוקחים את הכוס לקפה. ניכר היה שמבין החלופות בדילמת הסיכונים הן העדיפו את החלופות ג' ו-ד'. ככל הנראה, החשש של פגיעה בתדמית העצמית של גברים עולה על זה של הנשים.
|
1.1 אמינות תפעולית וחסינות הכשל מצביע על בעיה חמורה בתכן של מכונת הקפה, שלא כלל התייחסות למצב שמישהו ישכח להוציא את כוס הקפה שהכין קודם לכן. ניתן היה למנוע את הכשל בדרכים הבאות:
נקיטת צעדים כאלו היתה יכולה לצמצם את הסיכוי לכך שאפעיל את המכונה בניגוד לכוונת המפתח, דהיינו, לשפר את אמינותה בתפעול. כמו כן, ניתן היה למנוע את השבתת המכונה, דהיינו, להבטיח את חסינותה בפני טעות ההפעלה, על ידי הוספת מקש לאיתחול המכונה במצב של פוסט טראומה. הכשל המודגם מצביע על בעיה חמורה נוספת בתחום החסינות: לא נעשה ניסיון להפיק לקחים בעקבות האירוע, במטרה למנוע את הכשל הבא.
|