מערכת בקרת אספקת חשמל. לוח
בקרה מיושן
בחדר
בקרה מקביל היה לוח בקרה חדש שהתריע במדויק על הבעיה, ויזואלית וקולית, אך היא
לא היתה נגישה למפעילים (גישה אליה חייבה נטישה של לוח הבקרה העיקרי).
תיאור אירוע הכשל
סדרה של פגיעות ברק גרמו לנפילת שני שנאים, ולעומס יתר בתחנות חליפיות. המפעיל לא הצליח למשוך חשמל ממערכת שכינה או להפעיל גנרטור חירום. המפעיל טעה בבחירת האופציה במחשב שאיפשרה הורדת עומס מהגנרטורים הפעילים.
תוצאות
הפסקת החשמל התרחשה ב 13 ביולי 1977 בשעה 8:37 בערב זמן מקומי. הפסקת החשמל התמשכה עד ליום למחרת בשעה עשר בלילה, כאשר החשמל חזר לכל חלקי העיר. במהלך הפסקת החשמל העיר חוותה מהומות ונזקים קשים לבתי מסחר ובתים פרטיים. היו התפרעויות ומעשי ביזה רבים שבוצעו בחסות החשיכה. נזקי הפסקת החשמל להעיר היו כ 11 מיליון דולר, בערכים של 1977
.ניתוח הכשל
חוסר התחזוקה גרם לכך שהמערכת לא הצליחה להתאושש ממצב שלפי תכן המערכת לא היא אמור להשפיע עליה כפי שקרה.
בזמן האירוע חדר הבקרה של רשת החשמל של מנהטן היה מאויש ע"י מהנדס בעל ותק של שלוש עשרה שנים בחברת החשמל, אך רק שלוש שנים בחדר הבקרה.
המפעיל
היה אמור להפעיל את הגנרטורים שמשמשים לגיבוי של מקרים בהם ישנה נפילה של קו
מתח לתוך שטח מנהטן. בפועל הוא לא הפעיל את הטורבינות בזמן. אחת הטורבינות גם
הייתה מושבתת לצורך תחזוקה אך הדבר לא היה ידוע למפעיל.
חוסר
היכולת להבין מלוח הבקרה מה מהות הבעיה תרם רבות לחוסר היכולת של המפעיל למנוע
את התוצאה הסופית.
למרות חוסר הבהירות של המפעיל בחדר הבקרה לגבי מצב המערכת וכיצד לפעול הוא לא ביקש עזרה עד שלב מאוחר יחסית. כל הקשב של המפעיל הופנה לטיפול בבעיות פריפריאליות יחסית, מה קורה בתחנות רחוקות וההשפעה עליהן, ולא לבדיקה של קווי המתח שמובילים חשמל אל תוך מנהטן. בכך המפעיל היה עסוק בתפל ולא בעיקר (באופן יחסי).
תהליך הפקת הלקחים
לקחי הפסקת חשמל זו נלמדו היטב ובוצעו שינויים ושיפורים רבים על מנת למנוע את הישנות התקלה. עם זאת, הדבר לא עזר כאשר תרחיש דומה של עומס יתר על קווי ההולכה התרחש ב 2003
.מידע נוסף
S. Casey - Set Phasers on Stun – An Act of God chapter.
http://en.wikipedia.org/wiki/New_York_City_blackout_of_1977
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | נסיון להעביר עומסים לתחנות חליפיות, בעקבות נפילת השנאים. | חלוקה מאוזנת של העומסים בין התחנות | המפעיל לא הצליח לשנות את חלוקת העומסים | תחנות מסויימות פעלו בתפוקה גבוהה מדי, ולכן קרסו. בתגובת שרשרת, כל התחנות באזור קרסו. | אוטומציה |
שכבה 1 - אוטומציה |
| המכונה יכולה להנחות את המפעיל לגבי דרך הפעולה המועדפת. |
תכן האינטראקציה
- תפעול תהליכים
|
|||||
|
שכבה 5 - תפעול
בחירום, תרגול לתפעול במצבי חירום |
התוצאה
