תיאור המערכת ותהליך התפעול הרגיל
בתאריך 07/06/1971 המריאה החללית
Soyuz 11 לתחנת החלל הרוסית. לאחר 22 ימי משימה היא החלה את דרכה לכדור הארץ. חללית ה Soyuz הייתה ממוחשבת לחלוטין וכל תהליך החזרה שלה מתחנת החלל ולכדור הארץ בוצע בצורה אוטומטית. החללית כללה פתח לויסות לחץ, שהיה אמור להפתח אוטומטית בכניסה חזרה לכדור הארץ. הסגירה היתה על ידי אטם, בגיבוי של מנגנון לסגירה ידנית.תיאור אירוע הכשל
ככול הנראה, כאשר החללית הייתה על סף כניסה לכדור הארץ ארעה תקלה טכנית והאטם השתחרר בחלל החיצון. ככל הנראה, אנשי הצוות ניסו לסגור את הפתח ידנית, אבל הפעולה שלהם היתה איטית מדי.
התוצאה
הצוות נהרג בחלל החיצון כתוצאה מחוסר חמצן (כל החמצן נשאב החוצה כתוצאה מהפרשי לחצים).
ניתוח הכשל
ככול הנראה המהנדסים שתכננו את הרכיב והדרך לטפל בכך שהוא שוחרר לפני הזמן לא תכננו מצב בו האטם ישתחרר בחלל החיצון בגלל תקלה.
מידע נוסף
http://en.wikipedia.org/wiki/Soyuz_11Set Phasers on Stun: And Other True Tales of Design, Technology, and Human Error, S.M. Casey – Return from Salyut
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | תקלה בשסתום וויסות לחץ | פעולות חירום צריך לבצע במהירות | סגירת השסתום ידנית נמשכה זמן רב מדי | החמצן אזל לפני שהאסטרונאוטים הספיק לסגור אותו ידנית | פעולות חירום צריכות להתבצע אוטומטית |
תנאים
לתגובה אוטומטית |
