ייעוד המערכת
מערכת תחבורה – רכבת
.אופי התפעול בתנאים נורמליים
בתנאים נורמליים ישנם בקרים ומרכזי שליטה אשר מבצעים בקרה על נסיעת הרכבות במסילות
.תיאור אירוע הכשל
רכבת של חברת
Metrolink התנגשה ברכבת אחרת מחברת Union Pacific ב 09 בספטמבר 2008 בשעה 16:22 אחר הצהריים. שתי הרכבות נסעו זו לקראת זו בשעת ההתנגשות.ניתוח הכשל
המקרה התרחש מכיוון שרכבת של חברת
Metrolink יצאה מהתחנה למרות רמזור אדום אשר הורה לא לצאת מהתחנה. הסיבה לרמזור האדום אשר שהורה לא לצאת מהתחנה הייתה שהמסילה בהמשך הדרך הינה חד מסלולית ורכבת של חברת Pacific כבר נסעה בה. הרכבת של Pacific הייתה אמורה להגיע לקטע מסילה כפול, ולעצור בו על מנת לאפשר לרכבת של Metrolink להמשיך בנסיעתה. מחקירת האירוע עולה כי כל מערכות הבקרה של המסילה היו תקינות ולא נמצא בהן פגם. הרכבות התנגשו בעיקול דרך, שאפשר להן לזהות כי הן בדרך להתנגשות חזיתית 4 שניות בלבד לפני ההתנגשות. הרכבת של Pacific הפעילה את מעצורי החירום אך הרכב של Metrolink לא עשתה זאת. מחקירת התאונה עולה כי הגורם הראשי לתאונה הוא נהג הרכבת של Metrolink, שבניגוד לנהלים היה עסוק בטלפון הסלולארי שלו. בזמן התאונה הוא שלח SMS.פרטים נוספים: דוח תאונה
- http://www.ntsb.gov/doclib/reports/2010/RAR1001.pdf
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | אור אדום לנהג הקטר | באור אדום, לא נוסעים | הנהג לא הבחין באור האדום | הרכבת המשיכה לנסוע | עצירה מוחלטת |
שכבה 1
- אוטומציה |
