אירוע כשל מספר 67: סרן טל נחמן נהרג מירי בשוגג בעוטף עזה

תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה

כוח משולב, הכולל יחידת תצפית מגדוד האיסוף, ויחידת אבטחה, התמקם לטובת משימת התצפית בשטח מיוער יחסית, כמה מאות מטרים מגדר המערכת בגזרת נחל עוז.

מפקד יחידת התצפית, סרן טל נחמן, ישן על גבי נגמ"ש התצפית.

כוח האבטחה התמקם 12 מטרים מיחידת התצפית.

תאריך: 4 בפברואר, 2014

תיאור אירוע הכשל

חייל אחר מיחידת התצפית, עלה מהנגמ"ש להביא ציוד מחלקו העליון של הנגמ"ש. הוא לבש חולצה לבנה, ופניו היו מכוסים.

חיילים מכח האבטחה חשדו שמדובר בחייל אויב שמנסה להשתלט על יחידת התצפית. וקראו לו להזדהות. התצפיתן לא הבין שהקריאה מופנית אליו. הוא סבר שמדובר באנשי אויב, ולכן התכופף. החיילים מכח האבטחה השתכנעו שמדובר בחייל עוין וירו לעברו. התצפיתן לא נפגע, אבל מפקד התצפית נפצע. מאוחר יותר הוא מת מפצעיו.

ניתוח הכשל

הניתוח שהוצג בוועדת התחקור הוא כדלקמן:

  • הכוח המשולב (גבעתי ואיסוף קרבי) יצא ללא תרגולת קריטית למשימת התצפית, ללא תדריך משותף וללא תדרוך הוראות פתיחה באש.
  • בניגוד להנחיות האוגדה, על הכוח פיקד מפקד כוח התצפית ולא המפקד מגבעתי.
  • על כוח החי"ר מגבעתי פיקד סמל שלא מנוסה במשימות כאלו ולא מפקד הצוות (קצין). קצין אחר שנדרש לפקח עליו "שכח" לעשות זאת.
  • המתנה לאישורים עיכבה את הפינוי לבית החולים ב-7-6 דקות יקרות.
  • לאחד משני החובשים בכוח כלל לא היה ציוד רפואי.

ככל הנראה, הניתוח לא התייחס לנוהל התקשורת בין שתי היחידות וההזדהות ההדדית, שהוא קריטי למניעת טעויות מסוג זה.

הנזק

קצין מצטיין הלך לעולמו בטרם עת.

תהליך הפקת הלקחים

ככל הידוע, תהליך הפקת הלקחים התמקד בתפקוד האנשים שהיו מעורבים בתקרית, ולא עסק בדרכים לשיפור הנהלים באופן שעשוי למנוע אירוע דומה בעתיד.

מפקד גדוד הסיור של גבעתי, סגן-אלוף אלי ג'ינו קיבל על עצמו את האחריות על התקלות והודה: "נכשלתי". עם זאת, בצה"ל טרם הוחלט אם לנקוט בצעדים פיקודיים נגד מי מהמעורבים. גורם צבאי המעורה בפרטי האירוע אמר כי "לא יהיה מנוס מכך, גם אם מי שיודח יהיו מפקדים בדרגים זוטרים. התוצאה הקשה הגיעה לא בכדי, והתנהלות נכונה הייתה מונעת אסון כבד שכזה, בפעילות שנחשבת מוכרת ולא מהמורכבות שאוגדת עזה מוציאה".

ככל הידוע, תהליך הפקת הלקחים לא כלל שיפור של נוהל התקשורת שעשוי למנוע טעויות בהזדהות הדדית.

כשמחפשים מתחת לפנס, מוצאים את מה שיש מתחת לפנס.

מידע נוסף

http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4501664,00.html

אירועי הכשל

 

תרחיש\ פעילות

אילוץ התפעול

גורם הכשל

תגובה בפועל

תגובה ע"פ תכן לחסינות

ההנחיה במדריך

1 שמירה באזור עליו שומרים צריכים להמצא חיילים מכוח ידידותי בלבד טעות בזיהוי חייל התצפית חיילי האבטחה ניסו לאמת את זהות חייל התצפית תיאום עם התצפית יחידת תיאום
2 זע"ט הוודאות בתהליך אימות הזיהוי צריכה להיות % 100 המאויים לא הזדהה כנדרש חיילי האבטחה השתכנעו שמדובר באיום    
3 תגובה לאיום של עמית בתגובה לאיום נדרש להזדהות התצפיתן לא הבין שהוא נמצא תחת איום עמית התצפיתן לא הזדהה יישום פרוטוקול "נוהל פתיחה באש" תיאום בעזרת פרוטוקולים

התוצאה

 

הנחיות לעריכת אירוע 

רשימת האירועים - בחר דף:   1- 2- 3- 4- 5- 6- 7 - 8- 9- 10- 11- 12- 13- 14- 15- 16- 17- 18- 19- 20

באתר  במודל  במדריך  בתיקוף  במאגר      אתר זה נערך ומתחוזק על ידי אבי הראל - ארגולייט.    למידע נוסף, נא לשלוח אימייל לכתובת  ergolight@gmail.com .    דף זה עודכן בתאריך 05 Jan 2015.