| כאשר המערכת נמצאת במצב של איום, קיימת בעיה במקרים בהם התנהלות המפעיל אינה מותאמת למצב האיום. המשך תפעול המערכת כאשר נמצאת במצב חריג עלולה להביא להסלמה, כלומר, לתוצאות לא רצויות, ואף לאסון. |
מצב כשל: קושי באיבחון בעיית תיאום בין יחידותמצב אופייני, בעייתי במיוחד, הוא כאשר המפעיל אינו מזהה נכון את מצב אחת מיחידות המכונה. במצב זה כל פעילות שהיא לכאורה נורמלית, היא למעשה הפרעה, שעלולה להתפתח לאיום משני. התוצאה של פעילות שהיא לכאורה נורמאלית במצב שאינו נורמאלי היא בלתי צפויה. |
מצב כשל: טעות בבחירת תגובה להתרעה במצב של לחץ זמןדוגמא: מערכת התרעות בנהיגהמערכת שמתריעה על סטייה מנתיב. נניח שהנהג סטה מספר פעמים ימינה. בכל מקרה של סטייה הוא קיבל משוב, ותיקן את הטעות על ידי הטיה נגדית שמאלה. נניח שבהמשך, הנהג סוטה שמאלה. אם ההתרעה במקרה זה דומה להתרעה במקרה של סטייה ימינה, הנהג עלול לטעות ובמקום לתקן ימינה, הוא עלול להגדיל את הסטייה שמאלה. |
גורם הזמןבמקרים רבים גורם הזמן הוא חשוב ביותר (ע"ע NYC blackout, 1977). במערכות זמן אמת, כמו בקרת טיסה, גורם הזמן הוא קריטי. דוגמא: המיכלית Torrey Canyonהמפעילים (הקברניט ועוזריו) לא הבחינו בכך שהיגוי המכלית היה מושבת, כתוצאה מתקלה בהעברה ממוד אוטומטי למוד ידני. |
מצב הכשל: בעיה בתיאום המידע בין מפעיליםתאונות רבות הן תוצאה של בעיית סינכרון בין מפעילים, כאשר המידע של המפעילים אינו מתואם.
|