|
הנטייה הטבעית של חוקרי אירועי כשל, בעיקר תאונות, היא לייחס את הכשל לאדם שאיתרע מזלו והיה סמוך אליו ביותר במקום ובזמן, ושתיאורטית יכול היה למנוע אותו. אופן התחקור הנפוץ הוא על ידי הקמת וועדה אד-הוק, בתגובה לאירוע, שתפקידה למצוא גורמי כשל במונחים של התרשלות של בעלי תפקידים. מטרת הוועדות הללו היא להצביע על האחראים לכשל (כגון, הש"ג), על מנת למצות עימם את הדין. מלבד הבעיה המוסרית, של האשמת אנשים שלא היו מודעים לסיכון, ולכן לא פעלו כנגדו, קיימת בעיה בתחום ההנדסה והיא שגישה זו אינה תורמת לחסינות. נהפוך הוא: האשמת החפים מפשע פוגעת בתהליך הפקת הלקחים. הסטת הדיון אינה מאפשרת תהליך של שיפור המערכת, באופן שיאפשר להתמודד עם הגורמים שאיפשרו את ההסלמה ויוצרת אקלים שמעודד כשלים נוספים . |
סינדרום החכמה לאחר מעשהנניח שהמכונה מבקשת את אישור המפעיל לפעולה מסויימת אותה הוא ביקש. המפעיל אינו מודע לכל המשמעויות של אישור או דחייה של בקשת המכונה. נניח שהמפעיל מאשר את הפעולה. בהמשך, המכונה מבקשת את אישור המפעיל שוב ושוב, ובכל פעם המפעיל מאשר את הפעולה. אלא שבאחת הפעמים, המכונה מגיבה באופן עויין, למשל, מאתחלת רשימה של פרמטרים. בניתוח לאחר מעשה ניתן לקבוע שהמפעיל, לו היה בודק את התיעוד בדיקה יסודית, היה יכול להבין שהמכונה אמורה להגיב כפי שהגיבה. אבל, בתפעול שוטף, לא ניתן היה להעריך שזו תהיה תגובת המכונה. בתפעול רגיל, אין אפשרות מעשית לבצע תהליך מלא ויסודי של ניתוח הסיכונים של כל החלופות, בכל שלב בתפעול. בדרך כלל, ניתוח כזה מתבצע רק בדיעבד, לאחר שהתברר שהפעילות הסתיימה באובדן. בשלב התפעול, קשה לנבא את המצבים בהם פעילות מסויימת תסתיים באובדן. בעקבות Hollnagel, מודל זה מניח שהכשל הוא תוצאה בלתי צפויה של פעילות סדירה, הנובעת מרשלנות בתכן. הכשל הוא התוצאה, ולא הסיבה . |