הגדרהאירועים חריגים הן הטריגרים לאירועי הכשל. מחוללי הכשל הם הפרעות לפעילות הנורמלית, שגורמים לשינוי בתרחיש התפעול. שרשרת אירועים חריגיםאירוע הכשל יכול להיות תולדה של שרשרת של טריגרים. דוגמא במקרה של התאונה בטיסה AF 447 בשנת 2009, הטריגר הראשון היה של כניסה לאזור סופה, שבעקבותיו חיישני המהירות הושבתו כתוצאה מהצטברות קרח. בעקבות כך המטוס עבר ממוד הטסה אוטומטית למוד הטסה ידנית, בו מ"מ הטייס הראשי הפעיל את ההגאים בטעות. |
דוגמאות של אירועים חריגים
|
מאפייני האירוע החריגבמודל זה האירועים החריגים מסווגים על פי המאפיינים:
|
תהליכי כשל מורכביםשרשרת האירועיים החריגים יכולה לכלול גם הפרעות בתהליכי גיבוי, שמופעלים כתגובה לאירוע קודם. דוגמא באירוע של TMI, כתגובה לתקלה במשאבות שסיפקו מים לפילטרים שמנקים את הקו המשני, היה צריך להפתח שסתום בטחון, אבל גם בו התרחשה תקלה, ובתגובה לתקלה זו הושבתו משאבות הזנת המים לקו המשני. |