המדריך לאבטחת חסינות מערכות - מונחים והגדרות - א     ב-ד   ה     ו-ל     מ     נ-ש    ת

 מודלים המיישמים את מטפורת הגבינה השוויצרית

שכבות הגנה על פי מטפורת הגבינה השוויצרית

בדרך כלל, נהוג להשתמש במטאפורה של גבינה שוויצרית לצורך תיאור אופני ניתוח , כמודל המתאר אפקט מצטבר של מנגנוני הגנה, שמסתיים בכשל. במדריך זה אנו משתמשים במטאפורה של הגבינה השוויצרית בשני אופנים:

באופן השימוש המקורי - האפקט המצטבר של מנגנוני הגנה: מהלך השינוי מסכנה לאירוע כשל, מיושם במודל החסינות בעזרת תיאור של שבע שכבות ההגנה, המתוארות בעזרת מודל החסינות.

תאונות בתפעול מערכות מורכבות מתרחשות בדרך של הצטברות של מספר תקלות. המטפורה של גבינה שוויצרית מרמזת על כך שאירועי כשל נגרמים בתהליך של חדירה דרך מספר מחסומים, המיוצגים על ידי פרוסות של הגבינה (Eurpcontrol, 2006).

באופן שימוש נוסף - האפקט המצטבר של התנהלות מנטאלית: מהלך הפעילות המנטאלית של המפעיל משלב החיווי על סכנה ועד להתגברות על התקלה, מיושם בעזרת תיאור של מכשולים עמם המפעיל נדרש להתמודד.

נהוג להשתמש במודל זה לתיאור אפקט מצטבר של פעולות, שמסתכם בכשל  (Reason, 1990). במדריך זה אנו משתמשים במודל זה בשני אופנים. בנוסף לשימוש המקורי, אנו משתמשים במודל זה  גם לתיאור אפקט מצטבר של תגובות, שמסתכם בהתאוששות מאיומים סמויים.

החסינות משולה לפרוסות של גבינה שוויצרית, כאשר כל פרוסה מייצגת שכבת הגנה, והחורים בפרוסה מייצגים את ביש המזל. התאונות מתוארות על ידי שכבות של הגנה בפני אירועים חריגים, שכל אחת מהן נותנת הגנה מסויימת, אבל אף אחת מהן לא נותנת הגנה מליאה.

המגבלות של כל אמצעי הגנה מיוצגות על ידי החורים בפרוסה. כשל מערכתי מיוצג על ידי קו ליניארי שתחילתו באיום, שעובר דרך החורים בפרוסות הגבינה. ככל ששטח החורים רב יותר, נדרש מספר רב יותר של פרוסות על מנת לחסום את כל הקווים הליניארים האפשריים. מידע נוסף

הכשל משול לפרוסות של גבינה שוויצרית, כאשר כל פרוסה מייצגת מכשול, והחורים בפרוסה מייצגים את משימת המפעיל בהתמודדות עם המכשול. החסינות של מערכת מיוצגת על ידי משכבות של מכשולים לחסינות, עימם המפעיל צריך להתמודד. תהליך ההתאוששות מההפרעה מיוצג על ידי קו ליניארי שתחילתו באיום, שעובר דרך החורים שמייצגים הצלחה בהתמודדות עם האיום.

המגבלות של כל אמצעי הגנה מיוצגות על ידי החורים בפרוסה. כשל מערכתי מיוצג על ידי קו ליניארי שתחילתו באירוע חריג, שעובר דרך החורים בפרוסות הגבינה. ככל שמספר המכשלות רב יותר, נדרש שטח החורים רב יותר, על מנת את הקו הליניארי המחזיר אותנו לשגרה.

להלן השוואה של שני אופני השימוש במטאפורת הגבינה השוויצרית:

 

 

מודל של שכבות הגנה

מודל של התנהלות מנטאלית

ייעוד

ניתוח אופני כשל מסגרת לתכן למניעת כשל

הפרוסות

חסמים בפני כשל מכשולים נטאלים

החורים

פגמים בחסמים מעברים שמאפשרים תהליכי התאוששות

 


באתר  במודל  במדריך  בתיקוף  במאגר      אתר זה נערך ומתחוזק על ידי אבי הראל - ארגולייט.    למידע נוסף, נא לשלוח אימייל לכתובת  ergolight@gmail.com .    דף זה עודכן בתאריך 08 Jan 2015.