תאונות בתפעול מערכות מורכבות מתרחשות בדרך של
הצטברות של מספר תקלות. המטפורה של גבינה שוויצרית מרמזת על כך שאירועי כשל
נגרמים בתהליך של חדירה דרך מספר מחסומים, המיוצגים על ידי פרוסות של
הגבינה (Eurpcontrol, 2006).
|
נהוג להשתמש במודל זה לתיאור אפקט מצטבר של פעולות, שמסתכם בכשל
(Reason,
1990). במדריך זה אנו משתמשים במודל זה בשני אופנים. בנוסף לשימוש המקורי, אנו
משתמשים במודל זה גם לתיאור אפקט מצטבר של תגובות, שמסתכם בהתאוששות
מאיומים סמויים. |
החסינות משולה לפרוסות של גבינה שוויצרית, כאשר כל פרוסה מייצגת שכבת הגנה,
והחורים בפרוסה מייצגים את ביש המזל.
התאונות מתוארות על ידי שכבות של הגנה בפני אירועים חריגים, שכל אחת מהן
נותנת הגנה מסויימת, אבל אף אחת מהן לא נותנת הגנה מליאה. המגבלות של כל אמצעי הגנה מיוצגות על ידי החורים בפרוסה. כשל מערכתי
מיוצג על ידי קו ליניארי שתחילתו באיום, שעובר דרך החורים בפרוסות
הגבינה. ככל ששטח החורים רב יותר, נדרש מספר רב יותר של פרוסות על מנת
לחסום את כל הקווים הליניארים האפשריים.
מידע נוסף |
הכשל משול לפרוסות של גבינה שוויצרית, כאשר כל פרוסה מייצגת מכשול, והחורים
בפרוסה מייצגים את משימת המפעיל בהתמודדות עם המכשול. החסינות של מערכת
מיוצגת על ידי משכבות של מכשולים לחסינות, עימם המפעיל צריך להתמודד. תהליך
ההתאוששות מההפרעה מיוצג על ידי קו ליניארי שתחילתו באיום, שעובר דרך
החורים שמייצגים הצלחה בהתמודדות עם האיום. המגבלות של כל אמצעי הגנה מיוצגות על ידי החורים בפרוסה. כשל מערכתי
מיוצג על ידי קו ליניארי שתחילתו באירוע חריג, שעובר דרך החורים בפרוסות
הגבינה. ככל שמספר המכשלות רב יותר, נדרש שטח החורים רב יותר, על מנת
את הקו הליניארי המחזיר אותנו לשגרה. |